食管源性胸痛３９例臨床分析

林素麗

食管源性胸痛系指由食管疾病或食管功能障礙引起的胸痛。其典型癥狀為“燒心”伴有胸骨后或胸骨下發(fā)作性疼痛，呈擠壓性或燒灼樣，臨床表現(xiàn)酷似“心絞痛”。刺激性食物、運(yùn)動(dòng)、情緒緊張均可誘發(fā)，亦可自發(fā)性發(fā)作。由于一些臟器的感覺(jué)神經(jīng)纖維在胸腹壁皮膚上定位互相重疊，確定胸痛的原發(fā)病因有時(shí)是很困難的，因此鑒別各種胸痛對(duì)于臨床醫(yī)師防止疾病的誤診誤治是非常必要的。現(xiàn)就本院2006年2月至2008年2月診治的以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的食管源性胸痛39例報(bào)告分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例均符合胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，且排除了冠心病心絞痛及其他食管疾病。其中男21例，女18例；年齡40～74歲，平均57.6歲。均有發(fā)作性胸痛癥狀，其中胸骨后疼痛25例，休息后緩解不明顯，夜間平臥位胸痛發(fā)作15例，不伴有明顯的喘息，飽餐后胸痛發(fā)作18例。有食管反流癥狀者23例；電子胃鏡檢查顯示39例均為食管病變，其中膽汁反流性21例，食管功能障礙10例，食管動(dòng)力障礙8例。

1.2 治療方法及結(jié)果

1.2.1 一般治療 避免餐后即刻臥床，減少每餐進(jìn)食量，盡可能避免服用抑制食管和胃動(dòng)力的藥物，如鈣離子通道阻滯劑等。

1.2.2 抑酸 減少胃酸分泌，減輕反流物對(duì)食管黏膜的刺激，是治療胃食管反流的重要方法。可選用H1受體阻斷劑，如雷尼替丁(150 mg/次，2次/d);對(duì)于療效欠佳的患者可選用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑(10～20 mg/次，1～2次/d)。療程均為1～2個(gè)月。

1.2.3 胃腸促動(dòng)力劑 能增加下食管括約肌壓力和食管蠕動(dòng)的收縮幅度，縮短食管酸暴露的時(shí)間，增快胃排空，減少反流，如莫沙比利(5 mg/次，3次/d)、嗎叮琳(10 mg/次，3次/d)。1.2.4 黏膜保護(hù)劑 如硫糖鋁、構(gòu)椽酸秘。

1.2.5 心理治療 對(duì)伴有明顯焦慮抑郁癥狀的患者，應(yīng)解除思想負(fù)擔(dān)，并可選用抗焦慮藥如氯美扎酮、谷維素，或抗抑郁藥多塞平、氟西汀等。39例患者經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，住院時(shí)間9～21 d，平均13.6 d，胸痛癥狀均明顯緩解，平均隨訪6個(gè)月，無(wú)一例再次復(fù)發(fā)入院。

2 討論

食管源性胸痛的常見(jiàn)病因：①胃食管反流病(GRED)和反流性食管炎(RE)：二者是食管源性胸痛最常見(jiàn)的病因，約占50%~70%^[2]。胸痛可以是其主要或惟一的表現(xiàn)，但大部分患者表現(xiàn)有燒心、反酸。胃和十二指腸內(nèi)容物反流引起的胸痛，常于餐后和臥位時(shí)加重，半臥位或立位時(shí)減輕。應(yīng)注意的是，部分冠心病患者可同時(shí)伴有胃酸反流而引起胸痛，因常用的治療冠心病的藥物如硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑會(huì)降低下食管括約肌的壓力和食管遠(yuǎn)端的收縮波幅，從而誘發(fā)胃酸反流，這就是為什么有些冠心病患者經(jīng)過(guò)擴(kuò)冠藥物治療或介入治療后仍表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的不典型胸痛，而在經(jīng)過(guò)同時(shí)積極的抗酸治療后，胸痛得到緩解；②食管運(yùn)動(dòng)異常：引起胸痛發(fā)作的食管運(yùn)動(dòng)異常疾病可見(jiàn)于食管體部高幅蠕動(dòng)性收縮、“胡桃?jiàn)A”食管、彌漫性食管痙攣、強(qiáng)力型賁門失弛緩癥、高壓型食管下括約肌以及一些非特異性食管運(yùn)動(dòng)異常。在食管痙攣時(shí)，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是胸痛，而且可以被硝酸甘油緩解。疼痛可表現(xiàn)為擠壓性心絞痛樣胸痛，多在進(jìn)食或進(jìn)食后發(fā)生，也可以在運(yùn)動(dòng)或情緒緊張時(shí)發(fā)生，可同時(shí)伴有吞咽困難，部位位于胸骨后或胸骨下，向肩、背和臂部放散，飲用蘇打水有時(shí)可緩解疼痛，此點(diǎn)與心源性疼痛不同。

食管源性胸痛的特點(diǎn)與“心絞痛”疼痛極為相似。表現(xiàn)為胸骨后或劍突下擠壓性絞痛，如源于反流性食管炎者可呈燒灼樣疼痛，也可為鈍痛。疼痛可向下頜、頸部、上肢或背部放射，部分患者疼痛發(fā)作與進(jìn)食、體力活動(dòng)和體位 (如臥位和彎腰)有關(guān)。部分患者口服抗酸劑和硝酸甘油疼痛可緩解。食管源性胸痛患者胸痛發(fā)作可自發(fā)性，如彌漫性食管痙攣。反流性食管炎患者多有夜間反流發(fā)生，因此胸痛發(fā)作常在夜間，應(yīng)注意與心源性胸痛、肺源性胸痛、肌肉骨骼異常所致胸痛及其他消化系統(tǒng)疾病(如消化性潰瘍、膽絞痛、急腹癥)所致胸痛相鑒別。對(duì)于急性胸痛，首先要特別注意除外一些危及生命的疾病，如心肌缺血、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞和食管破裂等^[3]。如果臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，很難區(qū)分心源性和食管源性胸痛，兩種類型的胸痛均可由活動(dòng)引起，特別是疼痛均可能被硝酸甘油緩解。有資料表明，反復(fù)發(fā)作的胸骨下或胸骨后疼痛被懷疑心絞痛的患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影等檢查，約1/4～1/3者無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因此必須詳細(xì)問(wèn)診，全面檢查，綜合分析。診斷除依據(jù)臨床特征外，可選擇必要的輔助檢查，以判斷患者具體的胸痛病因。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李兆申.消化系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷.天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004：19.

［2］No authors listed. Anonymous case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopa thological exercises. Case 4-1989. Sudden onset of abdominal pain and hematemesis in a 56-year-old woman. N Engl J Med, 2006, 320: 235-244.

［3］ Alani FS.Extensiv eoesophageal hematoma with haematemesis treated by Sclerosant injeetions. Endoscopy，2005，27:213-214.