原發性巨球蛋白血癥１０例報告

徐曉燕

【摘要】 目的 探討原發性巨球蛋白血癥的診斷和治療方法。方法 對10例原發性巨球蛋白血癥患者臨床診斷治療進行回顧性分析。結果 5例行COP、COAP等聯合化療，3例CR，1例PR，1例無效；2例用瘤可寧加血漿置換治療，l例PR，1例無效；l例瘤可寧加干擾素治療獲得PR；2例單用瘤可寧治療，l例PR，l例無效；2例死亡，分別死于腦血管病(1例)及心血管病(1例)。失訪3例，7例存活，病程最長達9.5年。結論 WM 尚無有效的治療方法。傳統的治療療法為烷化劑(瘤可寧)，或加類固醇或加川血漿置換。α-干擾素也可用來治療WM，療效有待于觀察。年輕或重要臟器功能良好的患者可考慮骨髓或PBSCT治療，以HDT后繼之以PBSCT療效較好，且移植相關性死亡率較低。

【關鍵詞】原發性巨球蛋白血癥； IgM；COP；COAP

原發性巨球蛋白血癥(primary macroglobulinemia Waldenslxoms macroglobulinemia，WM)是一種少見的淋巴細胞和漿細胞無限制地惡性增殖性疾病，約占所有血液系統惡性疾病的2％，臨床上以骨髓和淋巴結內淋巴樣漿細胞浸潤和血清中存在大量單克隆I 為特征。異常增殖的細胞可浸潤肝、脾、淋巴結及骨髓等系統，骨髓出現淋巴樣漿細胞異常增生。同時病變細胞可合成和分泌大量巨球蛋白，使血中IgM濃度升高，致血粘滯性增加，并可在腎臟沉積。因此，臨床上本病主要表現為肝脾淋巴結腫大、高粘滯綜合征、冷球蛋白血癥、冷凝集索性溶血性貧血、外周神經病變、淀粉樣變及腎小球病變。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共10例，男8例，女2例，年齡 46~76歲，平均63.2歲。臨床上表現為頭暈眼花、頭痛、視物不清、共濟失調、眼球震顫或意識障礙等血液粘滯綜合征7例。眼底檢查有不同程度的出血、滲出、靜脈充血8例，其中5例伴有血管“節段狀-臘腸樣”改變及視乳頭水腫。胸悶氣急4例。周圍感覺異常2例。不同程度的淺表淋巴結腫大2例。肝或(和)脾腫大3例。合并膽囊炎、膽囊結石或膽囊息肉4例。1例骨髓中可見高雪細胞。1例合并溶血性貧血。

1.2 檢查及診斷依據 實驗室檢查所有患者均有貧血。平均血紅蛋白為（65.50±19.91）g/L。中度貧血3例，重度貧血5例，均為正細胞性正色素性貧血，外周血紅細胞呈緡錢狀改變。骨髓象淋巴細胞樣漿細胞從32％~67％不等。血粘滯度增高8例。血清蛋白電泳在γ區帶可見高而尖峰或密集帶。血清免疫電泳呈IgM沉淀線增粗、隆起，單珠峰改變。IgM均數為（31.76±16.18）g/L，≥44 g/L者4例，10~30 g/L者6例。本周蛋白陽性6例。紅細胞沉降率增快，平均（124.50±41.42）mm/h。球蛋白增高，平均為（48.29±16.44）g/L。所有患者X線檢查均無骨質破壞。腎功能不全1例。血清中單克隆IgM >10 g/L，骨髓中出現淋巴細胞樣漿細胞浸潤，無骨質破壞。除外IgM骨髓瘤、髓外漿細胞瘤、B細胞淋巴瘤、B細胞慢性淋巴細胞白血病自發性單克隆巨球蛋白血癥、冷凝集綜合征和淋巴漿細胞腫瘤。

1.3 療效標準 完全緩解(CR)：血清中M 蛋白成分消失，IgM 定量正常。體格檢查、骨髓象及血清粘滯度均恢復正常。部分緩解(PR)：血清中單克隆IgM減少50％，淋巴結縮小50％，血清粘滯度降低50％。

2 治療和結果

5例行COP、COAP等聯合化療，3例CR，1例PR，1例無效。2例用瘤可寧加血漿置換治療，l例PR，1例無效。l例瘤可寧加干擾素治療獲得PR。2例單用瘤可寧治療，l例PR，l例無效。2例死亡，分別死于腦血管病(1例)及心血管病(1例)。失訪3例，7例存活，病程最長達9.5年。

3 討論

WM的發病率以白種人較高，而在非裔后代則發病率較低，僅占所有患者的5％，且本病以50歲以上的男性發病率較高，提示遺傳及性別因素可能在本病的發生中起著重要作用。在本組研究中，男性患者為8例，其中50歲以上男性患者為7例(87.5％)，而女性患者僅為2例，男：女為4：1，證實WM是一種老年男性好發的血液系統惡性疾病。環境因素在WM中的作用尚不確定。早先有研究發現，丙肝病毒(HCV)及人皰疹病毒-8(HHV-8)等感染、自身免疫性疾病、過敏及特殊職業性暴露時慢性抗原的刺激與WM存在一定的相關性，但尚需進一步研究明確。本組患者中合并慢性膽囊炎、膽石癥4例，提示慢性感染可能與本病有著一定的相關性。此外，WM患者中血清IgM升高明顯，多>30 g/L，同時其他免疫球蛋白易受抑制。而其他可引起IgM增高的疾病中，IgM增高多<30 g/L，且多不伴其他免疫球蛋白的抑制。在本組研究中，共有6例(60.0％)治療前血清IgM≥30 g/L，6例(60.0％)出現血清IgA水平的下降，4例(40.0％)出現血清IgG水平的下降。因此，血清IgM、IgA及IgG的定量檢查將有助于WM的診斷。

WM 尚無有效的治療方法。傳統的治療療法為烷化劑(瘤可寧)，或加類固醇或加川血漿置換。α-干擾素也可用來治療WM，療效有待于觀察。近年較多報道，用嘌呤核苷酸合成酶抑制劑氟達拉賓(fludarabine)和克拉屈賓(cladribine)治療WM，總有效率分別為79％及88％，并已證明臨床應用是安全有效的。如CD20陽性，可用抗CD20單克隆抗體治療。有報道骨髓移植治療較年輕WM患者2例(其中l例為自體干細胞移植，另l例為異基因骨髓移植)，無病生存分別達3年及9年。

總之，對于出現高粘滯綜合征的癥狀如疲勞、虛弱、皮膚和黏膜出血、視力障礙、頭痛以及各種各樣的其他的神經癥狀，并伴有單克隆IgM增高的老年患者，應高度考慮WM，及早行WM的相關檢查，以便早期明確診斷，盡早治療。如進行傳統的化療方案療效不佳時可嘗試采用單抗、嘌呤類似物氟達拉濱、反義Bcl-2單用或聯合化療。一般認為血清單克隆蛋白較低、血清白蛋白正常的CD20陽性WM患者采用美羅華治療效果較好。預后較差的患者則可考慮采用氟達拉濱和環磷酰胺聯合化療，可能取得較好的療效。年輕或重要臟器功能良好的患者可考慮骨髓或PBSCT治療，以HDT后繼之以PBSCT療效較好，且移植相關性死亡率較低。

參 考 文 獻

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