我院老年患者應用抗生素的合理性分析

謝映姿　湯丹靈　謝奕如

【摘要】 目的 了解老年患者應用抗生素的合理性。方法 對本院2005～2006年759例老年患者應用抗生素情況進行回顧性調查與分析，并以世界衛生組織提出的限定日劑量（DDD）和藥物利用指數（DUI）為依據，評價用藥合理性。結果 抗生素的應用大多不合理，主要表現為首劑量偏大、療程過長或過短及頻繁換藥。結論 在給予老年患者抗生素治療時，應根據其生理特性用藥，特別是患有肝、腎功能障礙者更應引起重視。

【關鍵詞】老年患者；抗生素；合理性；評價

抗生素是臨床中應用廣泛的一類藥物，其多為處方藥，除具有抗菌作用外，還可引發不同程度的不良反應。國家藥品不良反應監測中心曾報告，由抗生素引發的藥源性疾病死亡率居各類藥物的首位。因此，隨著人口老齡化趨勢的加劇，老年人如何安全、有效、合理應用抗生素已經越來越引起人們的重視。為掌握我院抗生素的臨床應用狀況尤其是老年患者的應用狀況，筆者對我院2005-2006年759例老年患者抗生素應用情況進行回顧性調查與分析，并對其合理性進行評價。

1 資料與方法

1.1 病例資料 抽取我院2005年2月至2006年11月所有住院老年患者病歷3018份，其中應用抗生素的老年患者759例，均為靜脈給藥。登記各項基本資料，并對每個病例應用抗生素的詳細情況進行逐項登記。759例老年患者，年齡71~ 93歲，平均（73.1±2.3）歲；男412例，女347例。其中，慢性支氣管炎170例（22.4%），心血管疾病206例（27.1%），肝硬化30例（4%），糖尿病289例（38.1%），腫瘤64例（8.4%）。另外，存在院前感染或院內感染的351例，其中院前感染203例，院內感染145例，以呼吸系統及泌尿系統感染為多見。

1.2 藥物利用頻度 根據2005年版《中國藥典》和《新編藥物學》（第15版）推薦的常用劑量，確定限定日劑量（DDD）。藥品的用藥頻度（DDDs）＝藥品使用總量/DDD；藥品利用指數（DUI）＝DDDs/實際用藥天數。

1.3 抗生素利用合理性判斷^[1]①合理。有絕對適應證：有感染存在，白細胞計數>10.0×109/L，中性粒細胞>75％，放化療期間或放化療后有白細胞減少且體溫>38℃；藥物選擇恰當：細菌對藥物敏感，未應用禁用、慎用藥物；劑量和給藥方法正確，無藥物不良相互作用和配伍禁忌；療程：感染癥狀、體征消失后繼續給藥3 ~ 5 d，手術預防用藥采用圍術期給藥方案（術前1 h至術后≤3 d），其他預防用藥持續3~ 5 d；無用藥不當所致的藥品不良反應；②基本合理。有相對適應證：感染未確診，但白細胞計數>10.0×109/L或中性粒細胞 >75%，放化療期間或放化療后白細胞減少，有放射性炎癥；藥物選擇基本恰當：細菌對藥物敏感，應用慎用藥物，但未發生不良后果；劑量和給藥方法正確，無藥物不良相互作用和配伍禁忌；療程：感染癥狀、體征消失后繼續給藥5~ 7 d，手術預防用藥時間為手術當天至術后7 d，其它預防用藥時間為3~ 9 d；因用藥不當導致輕度藥品不良反應；③不合理。無適應證；細菌對藥物耐藥，有用藥禁忌或使用慎用藥物導致不良后果；感染癥狀、體征消失后繼續給藥時間 > 7 d，手術預防用藥時間為術前 > 1 d、術后≥8 d，其他預防用藥時間<1 d或≥10 d；因用藥不當導致中度或嚴重藥品不良反應。

按感染治療（包括預防用藥后出現感染者）、手術預防給藥，一般預防給藥分為3組，分別進行評價，并對759例患者進行總體評價。

2 結果

759例老年患者抗生素利用排序（前10位）見表１；抗生素聯用情況及合理性評價見表2；抗生素不合理應用的表現見表3。

3 討論

老年患者住院期間引起感染的危險因素較復雜，包括免疫功能低下、生理性退行性變化、伴發基礎疾病、各種插管滯留以及手術治療等，再就是某些老年患者入院時已存在院前感染。我院2005-2006年調查的759例老年患者抗生素應用率為84.3％，應用抗生素不合理者占總數的33.4％，較普通住院患者稍高^[2]。

3.1 抗生素品種的選擇 抗生素的選用應考慮感染部位、可能的病菌、感染程度、機體病理生理狀況、抗生素的特性及其抗菌譜等。本調查病例以心血管、呼吸、內分泌系統感染為主，并以草綠色鏈球菌、奈瑟氏干燥球菌、大腸埃希菌等為多見。應用排序前10位的抗生素中，除青霉素外，均為廣譜、對革蘭陰性桿菌作用強的抗生素，總體講選用尚適宜，但頭孢呋辛酯應用偏多。

3.2 藥物利用情況 以世界衛生組織（WHO）藥物研究組提出的DDD和DUI理論為根據，評價我院759例老年患者抗生素應用的合理性：應用前10位抗生素中有5種DUI>1，其余5種的DUI都<1，表明抗生素用藥大多數不合理，其不合理主要表現為給藥劑量偏大、療程過長或過短以及頻繁換藥。由于老年感染住院患者的病情一般較重，用藥初期給予大劑量抗生素以控制病情，但當病情減輕或病情得到控制后，應根據老年人的生理特點適當減量用藥或調整給藥間隔時間。然而，調查中發現，醫師們在給予各種抗菌藥物的劑量時均為成人劑量，很少根據老年人的藥動學特點調整用藥劑量及給藥時間間隔，這應引起臨床醫師的足夠重視。

3.3 抗生素藥物聯合應用 抗生素聯合用藥多為二聯，大多數組合是合理的，但也不乏不合理的例子，如頭孢哌酮與阿奇霉素聯用，前者為殺菌劑，后者為抑菌劑，聯用會導致抗菌作用拮抗；又如作用機制相同的藥物聯用，在一般預防組中，青霉素與頭孢呋辛酯聯用者有87例，實無此必要。

3.4 注意藥品不良反應 老年人的血漿蛋白大多減少，腎功能也減退，藥物應用常規劑量后血藥濃度和半衰期常有升高和延長，故用量以偏小為宜，此時應用毒性較大的藥物應考慮其利弊^[3]。本調查病例中69例選藥不當，主要是在肝、腎功能障礙情況下選用了對肝、腎具有一定毒性的藥物，如轉氨酶異常時，選用阿奇霉素、鹽酸克林霉素等；腎功能不良時，選用頭孢唑啉、頭孢哌酮等，應注意可能發生出血傾向，特別是老年患者及肝、腎功能障礙者更是如此。

3.5 合理使用原則 ①應熟悉選用藥物抗病原微生物的活性、藥動學、適應證和不良反應；②要及早確立病原學的診斷。確立正確的病原菌為合理選用抗生素的先決條件。有些病原菌采用常規方法不易分離者亦應盡量選用其它輔助診斷技術，包括各種免疫學試驗。分離和鑒定病原菌后應盡可能作細菌的藥物敏感度（藥敏）測定，必要時應進行聯合藥敏試驗，供選用藥物參考，這在處理嚴重全身性感染時尤為重要；③預防或局部應用抗生素要嚴加控制或盡量避免，應當用于少數有明確指征者，如用于預防昏迷、休克等患者并發感染或清潔手術預防術后感染則往往徒勞無益。應盡量避免皮膚、黏膜等局部應用抗生素，因易引起過敏反應，也易導致耐藥菌產生；④聯合應用抗生素需有明確的指征。臨床多數感染用一種抗生素即可控制，聯合用藥徒然增加不良反應和治療費用。

參 考 文 獻

［1］ 中華人民共和國衛生部、國家中醫藥管理局、中國人民解放軍總后勤部衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則,2004：26 -27．

［2］ 崔潔，李志光，羅立勤，等．1 944例住院患者抗菌藥物應用合理性分析．醫藥導報，2002，21（12）：813．

［3］ 楊親萍，徐盈．118例下呼吸道感染老年患者應用抗菌藥物的費用及療效分析.中國藥房，2002，13（5）：281．