早產兒經十二指腸持續管飼的臨床資料分析

姚　望　張明吉　劉　宏

早產兒需攝入足夠的熱量和蛋白質才能保證正常的生長發育，尤其是腦發育而早產兒吸吮能力差，難以攝入足夠的奶量。全腸道外營養由于價格、插管等技術，并發癥等因素難以在基層單位推廣。早產兒經腸道喂養在很大程度上受胃腸動力影響，效果不佳。鼻胃管喂養極易引起返流殘留和誤吸，鼻空腸喂養插管較深，奶汁在小腸內存留時間過短，易引起腹瀉，營養吸收障礙，腸套疊等。十二指腸喂養對胃腸功能、生長發肓的影響及并發癥方面的研究結果尚存在不同意見。現對2006年1月至2008年1月在本院新生兒監護中心住院的56例患兒，通過隨機對照方法分組，比較早產兒持續鼻十二指腸喂養和間斷鼻胃管喂養營養攝入量、體格生長指標及腸道運轉時間、喂養相關并發癥來評估兩種喂養方法的效果，為改善早產兒喂養方法，提高營養攝入量、促進生長發育提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 對象 本組56例均符含下列篩選條伴：①出生體質量＜2000 g，胎齡＜37 周，適干胎齡兒；②除外消化道畸形、窒息及心肺疾病者。隨機分為間斷鼻胃管和持續鼻十二指腸喂養，每組28例、男30例，女26例，胎齡28～35周，平均32周，出生體質量1000～1980 g，平均1535 g，兩組性別、胎齡、出生體質量、身長、頭圍無顯著差異。

1.2 方法 營養方法：(1)插管方法：①間斷鼻胃管喂養：經鼻腔插入新生兒6F胃管，其長度為至鼻尖到胸骨下端，插入胃管注入空氣，聽到注入空氣的聲音證實在胃內，每次用無菌注射器將奶緩慢注入胃中，之后夾緊胃管的體外的一端，到下次喂奶時打開；②持續鼻十二指腸喂養：嬰兒取右側臥位，按上述方法先將胃管（由美國產6F胃管，長度91 cm）插入胃內然后用手指輕揉腹部，以促進導管經胃蠕動進入十二指腸，進入＋二指腸后用無菌注射器注入1 ml溫開水，抽出液體用pH試紙測定pH值，若pH＞5證明導管已過幽門，記錄插入長度，并拍腹部平片確認鼻飼管進入十二指腸；(2)靜脈營養：生后的第1天起靜脈輸5%的葡萄糖溶液，第2天輸入6.9%氨基酸和20%脂肪乳溶液制劑分別從0.5 g/（kg?d）開始，每月增加0.5 g/kg。逐漸增加至3.0 g/（kg?d）;(3)配方乳及喂養方案：兩組均采用相同的早產兒特別配方奶。因入院時間不同，于生后12～24 h開始喂養，平均9.6 h，從小量起0.5～1 ml/（kg?h），如能耐受第12～24 h增加0.5～1 ml/（kg?h），增至100~150ml/（kg?h），管飼期間每3-6h檢查一次有無十二指腸反流，如反流量＞2 ml，應減少奶量或將導管向前稍作推進，反流量＞3 ml，及時終止管飼。出現腹脹是壞死性小腸炎的先兆，應及時終止管飼;(4)喂養不耐受的處理：在增加奶量時，需觀察喂養耐受情況，如胃內殘留、腹脹、嘔吐。若出現殘留，則將殘留液打回，在將奶補至預計給予量，若下次仍有殘留，奶量因減少2～10 ml。確定腹脹可測腹圍，如腹圍較前增加1.5 cm有意義。出現這種情況要仔細查體，若體檢正常，可暫時停喂1～3 h。如果下次喂時仍有這種情況需攝腹部平片，觀察胃管位置，并除外壞死性小腸結腸炎。若腹平片正常則繼續喂養，但奶量應減少。

2 結果

2.1 兩組患兒基本情況 兩組早產兒生后開奶時間，鼻飼管留置時間，體質量最大丟失時間及下降量占出生重的百分比，恢復出生體質量時間，住院時間，鼻十二指腸組較鼻胃管組恢復出生體質量時間，恢復營養達418.4 kJ/（kg?d）的時間明顯縮短P＜0.05。

2.2 兩組早產兒喂差相關并發癥兩組均無腹瀉、十二指腸穿孔 、壞死性小腸結腸炎發生，治療組呼吸暫停、吸入性肺炎、嘔吐、殘留的發生率較對照組減少，而高膽紅素血癥較對照組顯著減少（P＜0.05,χ²=4.500），見表2。

3 討論

近10余年來，早產兒存活率逐漸提高，同時因其胃腸功能不完善所致喂養問題亦顯著增加。早產兒胰腺、肝臟、腸黏膜功能低下，采用早產兒配方奶或經腸道喂養母乳很大程度上受胃腸動力影響，胃腸功能低下臨床表現為嘔吐、胃內殘留、腸道運轉時間延長等，因此對早產兒來說胃腸動力是影響喂養的關鍵因素。早產兒吸吮、吞咽及其協調功能差，因而經口喂養困難，盡量間斷經口胃管或鼻胃管可將乳類直接注入胃內，解決吸吮困難問題，而胃排空遲緩尚在，本研究鼻胃管喂養組給予初始奶量每次為1～2 ml，每日每次增加2～4 ml，但因殘留、嘔吐發生率高，殘留持續時間長，實際攝入量差異很大，絕大多數達不到該量，達418.4 kJ/（kg?d）的時間為（14.9±8.4）d最遲29 d，使脫離靜脈營養的時間延長，如無靜脈營養條件，對早產兒將產生極不利的影響。鼻十二指腸喂養解決了吸吮障礙和胃排空遲緩問題，本研究中可見僅少數十二指腸返流發生胃殘留，且持續時間短，將導管稍加深即解決。鼻十二指腸管飼患兒不經過發育尚不健全的胃，直接置管十二指腸，并且是微量持續輸入，所以很少發生胃脹，胃潴留，胃食管返流，誤吸，壞死性腸炎等合并癥，母乳營養均衡，含有嬰兒發育所需的各種營養素，經管飼母乳的患兒很少患代謝紊亂性疾病。

本組資料提示早產兒生后早期經十二指腸持續管飼較間歇鼻胃管飼的進奶量、熱能、蛋白質攝入量均明顯增加。恢復出生時體重及腸道營養達418.4 kJ/（kg?d）的時間顯著縮短，盡管胃腸運轉時間縮短，但無腹瀉發生，高膽紅素血癥明顯降低，因此早產兒生后經十二指腸持續管飼喂養優于鼻胃管喂養。