５２６例胸外傷的治療體會(huì)

崔佩朋　李　雷　龐鴻垠　車中玉　王東立　姚志新

胸部外傷占人體外傷的25%,胸部外傷常引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能改變，病情往往較重并且復(fù)雜，及時(shí)合理的搶救治療是成功治療胸外傷的關(guān)鍵。本研究通過回顧分析526例胸外傷的治療，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析病例526例，其中男女之比8∶1。年齡2～82歲，平均40歲。單純胸部外傷242例（占46%），284例（占64%）合并有頭部、腹部、四肢等部位骨折、器官損傷等。胸部刀傷53例(占10%)，心臟刀傷5例，降主動(dòng)脈損傷1例，氣管斷裂2例，合并肺損傷186例（占35%）。全組均行X線及CT檢查，430例行胸、腹部超聲檢查。

1.2 治療方法 采用胸帶固定305例，胸腔閉式引流338例。開胸手術(shù)52例，心臟心包修補(bǔ)開窗5例，降主動(dòng)脈修補(bǔ)縫合1例，食管修補(bǔ)1例，肺修補(bǔ)16例。纖維支氣管鏡吸痰3例。

2 結(jié)果

全組治愈好轉(zhuǎn)504例，治愈率為95%；好轉(zhuǎn)17例，好轉(zhuǎn)率為3.2%。死亡5例，死亡率為0.95%。

3 討論

胸外傷是人體傷害的一部分，近年來主要由交通肇事、建筑施工意外引起，開放傷由銳器或槍傷所致。胸外傷治療原則：搶救生命、保護(hù)器官、恢復(fù)功能。對(duì)胸外傷的治療首先是保持呼吸道通暢，抗休克，然后開始快速準(zhǔn)確的檢查及進(jìn)一步的治療^[1]。

院前治療，對(duì)胸外傷特別是重癥或合并頭部、腹部、四肢等部位骨折、器官損傷等，首先應(yīng)確保呼吸道通暢，清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物，必要時(shí)行氣管插管。建立靜脈輸液通路是必要的。但不易大量輸液及補(bǔ)充白蛋白，以防肺部并發(fā)癥的發(fā)生^[2]。入院前的胸腔排氣和心包穿刺已為無意。心包穿刺對(duì)診斷和治療，既無幫助也無必要^[2]，這些操作不但延誤手術(shù)搶救時(shí)間，且容易造成醫(yī)源性損傷。患者盡量減少搬動(dòng)。入院前如果病情允許，行頭、胸、腹部位的螺旋CT檢查能夠減少誤診率，本組心臟刀傷有4例由CT檢查后確診。

胸外傷造成肋骨骨折最為常見，本組（305 / 526, 占58%）對(duì)于肋骨骨折的診斷肋骨螺旋CT成象具有明顯優(yōu)勢(shì)，但不能替代胸部X線的檢查。單純肋骨骨折及多發(fā)肋骨骨折治療上常以保守治療為主。通過胸帶固定或局部加壓固定包扎，止痛、祛痰等，必要時(shí)行氣管切開，有呼吸功能障礙行呼吸機(jī)輔助通氣等可以治愈。如合并胸腔持續(xù)出血、持續(xù)漏氣、肋骨刺入肺內(nèi)，可行手術(shù)治療。近年有人提倡多發(fā)肋骨骨折行手術(shù)固定。發(fā)肋骨骨折行手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎，這些患者往往都合并肺損傷，并且肺損傷程度較重，手術(shù)后易合并呼吸功能衰竭。

胸部閉合性損傷或開放傷常合并血胸，出血主要由肋間血管、心臟大血管、肺血管出血所引起。胸部銳器傷探查傷口非常重要，它對(duì)所損傷部位及器官能初步判斷。一次出血1500 ml，每小時(shí)出200 ml連續(xù)3 h及血液循環(huán)不穩(wěn)均為開胸探查手術(shù)指征。左胸部特別是心前區(qū)開放傷手術(shù)指癥可放寬。心臟大血管破裂先用手指填塞壓迫止血，然后進(jìn)行修補(bǔ)，左心室修補(bǔ)常常需要加用墊片。肋間血管出血通過結(jié)扎破裂血管即可止血。

胸部外傷氣管、食管損傷不多見，肺損傷多見（186/526，35%）。應(yīng)用胸部CT檢查能夠明確肺部損傷情況。氣管損傷經(jīng)胸腔引流后持續(xù)有大量氣體引出，但氣管損傷容易誤診。大氣管損傷最好采用清醒麻醉，以氣管修補(bǔ)為主。食管損傷的診斷較困難，一般通過胸腔引流出食物殘?jiān)橛刑厥鈿馕?，上消化道造影口服美藍(lán)等確診，損傷24 h以修補(bǔ)手術(shù)為主，超過24 h可行食管重建、食管外置等。食管損傷行空腸造瘺非常必要。肺部貫通傷應(yīng)肺組織切斷后縫合，以防空氣栓塞^[2]。創(chuàng)傷性濕肺以保守治療為主，一般經(jīng)吸氧、應(yīng)用激素等可治愈。創(chuàng)傷性濕肺應(yīng)限制液體入量。

胸外傷近年來主要由交通肇事、建筑施工意外引起，常為復(fù)合傷或多發(fā)傷。本組病例中，284例（占64%）合并有頭部、腹部、四肢等部位骨折、器官損傷等。復(fù)合傷中合并腹腔臟器損傷容易漏診和誤診。本組病例中曾有2例脾破裂1例胰腺斷裂延遲確診。主要由于胸部病情所掩蓋，或受傷時(shí)間較短腹部情況尚未反映出。通過密切觀察病情變化，復(fù)查超聲、CT等能夠確診。

胸外傷特別是重度胸外傷和頭、胸腹復(fù)合傷是呼吸功能衰竭的主要原因。呼吸功能衰竭的診斷除了患者有呼吸困難，呼吸頻率增快（30次/min）以外，主要以氧和指數(shù)（血?dú)庵醒醴謮?/吸氧濃度）為主要依據(jù)。如果氧和指數(shù)﹤200，即可診斷為 ARDS。一經(jīng)確診可行氣管插管或切開，接人工呼吸機(jī)，適當(dāng)加以應(yīng)用peep，必要時(shí)應(yīng)用小潮氣量。胸外傷或復(fù)合傷引起的呼吸功能衰竭(ARDS)預(yù)后較好。

總之，胸部外傷通常傷情重并且復(fù)雜，但經(jīng)過及時(shí)合理的搶救治療，預(yù)后亦較好。近年來隨著腔鏡技術(shù)的成熟和推廣，為胸外傷的診斷及治療提供了更好的手段和方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黃孝邁, 秦文翰, 孫玉鄂.現(xiàn)代胸外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1997：689.

［2］ 肯尼思?L?弗蘭科，喬?B?布特南. 現(xiàn)代胸外科治療方法.張志庸.主譯.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004：343，341, 344.