老年人腹腔鏡膽囊切除術圍手術期處理

周東航

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術;老年人;圍手術期

本院2002年10月至2008年10月共對485例60歲以上的老年患者施行腹腔鏡膽囊切除術,現就其圍手術期處理的體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 本組485例老年患者,男203例,女282例,年齡60~83歲,平均(66.41±3.72)歲。其中慢性結石性膽囊炎391例、膽囊息肉45例、急性膽囊炎49例。病程2 d~30年不等。術前并存其他慢性疾病者387例,包括肝硬化352例、高血壓163例、慢性支氣管炎108例、肺氣腫38例、糖尿病54例,其中276例同時具有2種以上并存疾病。有上腹部手術史者18例、下腹部手術史者42例。

1.2 手術方法 患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉,經典四孔法手術,分別在臍下、劍突下置入10 mm Trocar,根據膽囊的位置分別置入5 mm Trocar,術中CO₂氣腹壓力維持在10~12 mm Hg,根據術中具體情況決定是否放置引流。

2 結果

460例腹腔鏡手術成功,成功率為94.85%。手術時間20~160 min,平均(45.10±16.20)min。中轉開腹25例,其中18例因膽囊三角區炎性粘連解剖不清,7例因早期膽道鏡技術欠佳,術中膽道造影示膽總管結石而開腹行膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術。術后4例出現膽漏行保守治療后痊愈,10例出現劍突下切口感染,8例出現肺部感染,均經對癥治療后痊愈。

3 討論

3.1 老年患者術前常并存有其他內科疾病,術前要重視對這些疾病的診治［1］。術前詳細詢問病史,全面體檢,并進行各項常規檢查,尤其是心、肝肺、腎等臟器,全面評定術前狀況,篩選合適的病例積極對癥處理。有高血壓者控制血壓在150/100 mm Hg以下,術前繼續服用抗高血壓藥;合并冠心病者術前2 d停用抗凝血藥及洋地黃藥物,應用硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、活血藥物等改善心肌供血,使心功能維持在Ⅱ級以內;合并糖尿病者用胰島素皮下注射,使空腹血糖<10 mmol/L;慢性阻塞性肺疾病患者術前禁煙,應用抗生素、祛痰、平喘等,使其肺功能基本正常。

3.2 重視術中處理,老年患者心、肺代償功能較差,容易發生二氧化碳滯留和高碳酸血癥。因此,術中在保證手術野的前提下,盡量降低腹內壓,一般在10~12 mm Hg左右,避免因為腹內壓升高,造成膈肌上抬,引起胸內壓升高、靜脈系統受壓,而導致心輸出壓減少、潮氣量降低,致心、肺功能下降。老年人血管、膽管等結構比較脆弱,多數老年患者病程較長,相當部分為慢性膽囊炎結石嵌頓、膽囊三角廣泛粘連或腹腔廣泛粘連。因此,解剖Calo三角時,要遵守“3K”原則,遇到管道樣結構要仔細辨認,切不可盲目切斷。上鈦夾前應該反復確認膽囊管與膽囊壺腹的解剖關系。膽囊三角區的淋巴結可以作為膽囊管的解剖標志,緊靠該淋巴結處理膽囊管一般是安全的［2］。手術操作要輕巧,避免過分牽拉膽囊管,防止迷走神經因過度牽拉而引起的心跳驟停等并發癥。

3.3 圍手術期處理是降低并發癥的關鍵［3］。術后常規予以吸氧、心電監護,密切觀察P、R、BP、SpO2等指標的變化。心血管疾病術后嚴密觀察生命體征,控制好輸液的量、鈉鹽的量及滴速等,以免發生心功能不全；呼吸系統疾病術后吸氧,早期使用氨茶堿及β受體阻滯劑等；糖尿病術后定時監測血糖、尿糖和尿酮,及時調整胰島素劑量。

綜上所述,只要嚴格掌握手術適應證,術前做好充分準備,對并存病進行有效地控制,術中嚴密監測,操作仔細、熟練,加強術中、術后并發癥的預防,對于老年患者來說,LC是安全可靠的術式。

參 考 文 獻

［1］ 毛靜熙,陳訓如,羅丁等.老年人腹腔鏡膽囊切除術1360例臨床分析.西南軍醫,2004,6(4):20.

［2］ 程守服,劉樹清,張陽德等.腹腔鏡在老年人膽囊疾病手術中的應用 .腹腔鏡外科雜志,2006,11(5):433.

［3］ 保紅平,方登華,高瑞崗等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的危險因素分析.中華普通外科雜志,2004,19(10):598.