左半結腸癌并發急性梗阻４３例手術治療

劉廣民　陳云霞　吳志萍

目前，手術仍然是梗阻性結腸癌的主要治療手段之一，但手術方法、方式上的觀點仍不盡相同，特別是左半結腸的梗阻在多方面仍存在著爭論^[1]。本院自2000年1月年至2008年6月年手術治療左半結腸癌急性梗阻患者43例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共43例，其中男28例，女15例，年齡39～72歲，平均49.8歲。癌腫位于脾區9例，降結腸15例，乙狀結腸16例；直腸上段近乙狀結腸處3例。病理類型：腺癌31例，粘液癌10例，未分化癌2例。其中30例行左側結腸切除一期吻合術，12例行I期近端結腸造瘺、Ⅱ期切除吻合術，1例僅做造瘺手術。

1．2 治療方法 術前給胃腸減壓、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調，預防性應用抗生素。30例行Ⅰ期手術切除：術中嚴格無菌技術，常規切除闌尾，從闌尾根部插入18 F的Foley管入盲腸，用荷包線扎緊固定。然后經Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理鹽水，待流出液基本清潔無糞渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸慶大霉素24萬U灌洗。腫瘤切除按根治標準行左半結腸、乙狀結腸切除或直腸切除，常規碘伏消毒后行端端吻合。吻合口周圍放置腹腔引流管 6～8 d。每日擴肛2～3次，持續3～5 d。Foley管保留用作盲腸造瘺管另戳口引出。禁食1周，應用營養支持治療，抗生素預防感染。盲腸造瘺接引流袋，2周左右拔除。12例行I期近端結腸造瘺、Ⅱ期切除吻合術：患者只行單純腸減壓，行急性腸造口術，遠端閉合，注意盡量靠近腫瘤部位的正常腸管閉合，待患者病情穩定后再行手術治療。1例因腫瘤局部浸潤和轉移僅行造瘺術。

2 結果

切口感染4例，切口裂開1例，不全性腸梗阻1例，局部少量滲血1例，低鈣抽搐1例。并發癥發生率18.6％。經處理全部出院，無其他嚴重并發癥發生。

3 討論

結腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤之一，以41～51歲發病率為高。近20年來其發病率呈上升趨勢，臨床癥狀以排便習慣性改變與糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊為主。在急性腸梗阻中，因結腸癌引起的梗阻占10％～20％ 。癌性結腸梗阻的發生、發展是一個隱匿的過程，早期表現為慢性梗阻，由于回盲瓣的作用，結腸癌引起的腸梗阻多為閉袢性，腸內容物容易淤積，有利細菌繁殖，產生大量毒素，當癥狀進一步發展，發生完全性腸梗阻時，腸腔內壓力極度增高，容易引起腸管縱向破裂、穿孔，發生中毒性休克^[2]。部分患者以急性腸梗阻為首發癥狀。

急性左半結腸癌癌性梗阻除一般機械性腸梗阻的疼痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，腹部X線檢查有液平面外，還有如下特點：①腹脹明顯；②嘔吐出現時間較晚，后期嘔吐糞便樣內容物；③常伴有體質量進行性下降。脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥的慢性消耗狀態。再加上梗阻性結腸癌患者多為老年患者，常合并其他疾病，所以5年生存率不高，僅為47％左右。

手術治療的目的在于解除梗阻及根治性切除腫瘤，傳統觀點認為左半結腸癌形成的急性梗阻，行一期根治性切除、吻合手術風險較高，易出現吻合口漏等嚴重并發癥。主張Ⅰ期行左半結腸切除，遠端結腸封閉、近端結腸造瘺術，日后Ⅱ期手術關閉造瘺口。近年隨著術中腸道灌洗技術和各種手術吻合器械的應用，不斷提高的抗生素的藥效，全胃腸外營養(TPN)的支持治療，以及圍手術期重癥患者監護條件的改善，左半結腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除、吻合術變得更為安全^[3]，成為目前治療結腸癌性梗阻的主要術式。

本組30例行左結腸切除Ⅰ期吻合術，占69.8%，12例行I期近端結腸造瘺、Ⅱ期切除吻合，占27.9%。1例僅做造瘺手術，占2.3％。提示大部分可以爭取一期切除吻合。對于梗阻時間較長，腸管嚴重擴張，腸管血運差，行腫瘤根治切除，近端腸管造瘺，Ⅱ期行腸吻合術。而對于腫瘤浸潤及播散情況。如果已廣泛轉移應以解除梗阻為主，宜行腸捷徑手術。

筆者的手術方法采用將闌尾切除，從闌尾殘端插入Foley氏管，經Foley氏管注入生理鹽水灌洗腸道，直至排出液清澈。這樣處理后不僅可以彌補腸道準備的不足，而且可以使擴張的腸管回縮，改善血運，利于吻合。本組資料無吻合口瘺的發生，說明該方法對于預防吻合口瘺有較好的效果。

另外筆者采用術后常規擴肛，輔助性盲腸造瘺管減壓以保證吻合口遠近端空虛，吻合口無張力，使吻合口及早愈合；在吻合口周圍放置引流管，能夠嚴密觀察腹腔引流物的性質與量，一旦發現引流物為糞汁時，及時更換雙套管持續低負壓吸引，使腹腔污染控制于小范圍內，引流管應放置超過危險期，一般待患者排氣排便進食后撥出。有效的引流可以使部分腸瘺經保守治療得到痊愈。

筆者認為術后有效的抗炎治療很重要，這類患者一般營養狀況差，抵抗力差，很容易發生感染，一旦炎癥存在，患者營養消耗多，更不利于患者恢復，增加發生吻合口瘺的可能性；另外還要加強靜脈內營養，注意糾正低蛋白血癥，可輸血漿或白蛋白，這不僅可以促進吻合口的愈合，也可以增強患者抵抗力，避免炎癥的發生；鼓勵患者早下床活動，盡早促進腸蠕動的恢復；積極處理合并癥，由于本類患者老年患者居多，常合并其他疾病，如糖尿病、高血壓病等，可請內科醫生協助處理。總之，只要認真做好術前術后的處理，大部分并發急性腸梗阻的患者可以進行Ⅰ期手術且能夠取得良好的效果，減輕患者痛苦。

參 考 文 獻

［1］ Cho YB, Yun SH, Hong JS, et al. Carcinoma obstruction of the left colon and long-term prognosis. Hepatogastroenterology,2008 ,55(85):1288-1292.

［2］ 張志強.梗阻性結腸癌21例分析.世界今日醫學雜志,2007,8(3):148-149.

［3］ Vukovic M, Moljevic N. Total colectomy-options in management of acute obstruction of the left-side colon. Med Pregl,2008,61(1-2):43-47.