重癥顱腦損傷手術治療體會

盧盛超　單大釗

本院神經外科10年間共收治顱腦損傷患者1200余例，其中行病灶清除、去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者356例，就基層醫院在治療中的關鍵問題，現結合臨床報告如下。

1 臨床資料

本組患者356例，男272例，女84例，年齡最大69歲，最小6歲，平均34.7歲，大多為青壯年。受傷原因：汽車傷145例，摩托車傷105例，打擊傷83例，其他23例。受傷后就診時間12 min~16 h。閉合性損傷297例，開放性損傷59例。按入院時的GCS<8分為重型顱腦損傷。絕大多數患者的損傷機制為減速傷。均行病灶清除、去骨瓣減壓手術治療，死亡135例，死亡率37.9%。其中冠狀切口32例，死亡16例，單側標準外傷大骨瓣279例，死亡94例，雙側開顱36例，死亡21例，后顱窩開顱9例，死亡4例。

2 討論

GCS評分作為迅速評估顱腦損傷患者的病情及預后，被廣泛應用于臨床，GCS評分在3~5分的特重型顱腦損傷患者死亡率超過60%，6~8分的殘疾率25%~35%，筆者通過對重型顱腦損傷患者綜合治療的完善，死亡率由10年前的45.8%降至現在的37.9%。筆者認為提高重型顱腦損傷的患者療效的關鍵有如下幾點。

2.1 開顱部位與皮瓣設計

根據頭部CT所見，明確病灶部位及范圍，是設計骨瓣的關鍵問題。筆者體會擴大的冠狀切口，常用于對沖傷所致的雙額葉損傷患者，兩側減壓可達顳肌下。標準外傷大骨瓣比較實用，能夠探查額顳頂部，減壓充分，效果好。如果術中腦膨出嚴重，應懷疑對側遲發血腫出現，及時復查CT或行探查術，減壓一定要到達顱底。各種減壓術均能有效的解決腦腫脹、腦水腫，并能盡量避免出現或加重腦疝及腦干繼發損害，屬應急措施，直接影響到患者預后的關鍵一環。臨床醫師應重視術前皮瓣的設計。文獻報道中的幾種增加手術效果的方法：切開小腦幕行顳葉腦疝復位術，枕大孔疝時椎管內加壓注射生理鹽水還納腦疝，非后顱凹損傷行枕下減壓術，解除延髓受壓。

2.2 硬膜下外引流的評價 重型顱腦損傷患者的蛛網膜下腔已基本破壞，與硬膜下腔相通。腦水腫、腦腫脹較重時，術后腰穿風險較大，應用硬膜下外引流，其方法簡捷，安全，觀察每日的引流量，估計患者的顱內壓情況，隨時決定治療方針及預后，具有較好的臨床價值。本組356例，術后均行硬膜下外引流，結果引流量少于20 ml/d的預后不好，逐日增多引流者的生存率高。

2.3 手術操作中的體會 術組均為急危重癥患者，呼吸不暢通，一定要行氣管插管，控制呼吸及給氧，迅速去骨瓣，清除病灶并減壓，達到減壓標準，決不能減壓不充分，止血不徹底，從而使手術干凈利索。

2.4 術后治療中的若干問題

2.4.1 系統脫水是解決腦水腫的關鍵 多年臨床經驗認為應聯合應用脫水劑。腦腫脹、腦水腫是腦組織損傷所致的病理變化，術后觀察，其高峰期長達1周左右，有時20~30 d消退，短期內解決很難。筆者現在仍常規方法系統脫水，20%甘露醇1~2 g/kg，每6 h靜脈滴注，速尿40~100 mg， 2次/d靜脈注射，后期根據病情酌減，注意水電解質及酸堿平衡。

2.4.2 注意遲發血腫的發生 手術應嚴密觀察病情變化，對突然加重的患者應及時復查頭部CT，并掌握嚴格的手術指征及手術方法。本組共發現29例遲發血腫多于30 ml的，大多再次手術處理，以安全、打擊小、小骨窗開顱為主，必要時去骨瓣減壓。

2.4.3 激素的應用

地塞米松的廣泛使用已為人熟知，但對其褒貶不一。筆者認為在較大創傷、腦干損傷、脊髓損傷、呼吸窘迫綜合癥的治療中起主要作用。對于重癥顱腦損傷術后的患者，應在20~40 mg，1次/d，靜脈滴注，逐漸減量，不超過2周，其間使用H2受體滯劑預防應激性潰瘍發生。2.4.4 膠體的使用 血漿、白蛋白對維持體內膠體滲透壓，減輕腦水腫，修復損傷的腦細胞有著重要意義。

2.4.5 營養支持 及時補充營養，減少負平衡，是一般治療措施中不可忽視的環節。其方法以靜脈高營養為好，但因費用高昂，筆者基本上采用鼻飼的方法，該法簡單方便，可科學配方，早期鼻飼營養可有效地減少應激性潰瘍的發生。

2.4.6 胰島素的應用 顱腦損傷時血糖出現應激性增高，應用胰島素促進糖的轉化及能量代謝，減少因血糖過高對機體造成的危害。

2.4.7 其他 早期氣管切開，冬眠低溫，應用鈣離子拮抗劑，促醒等治療，并加強護理，均是影響患者預后的重要因素。