新生兒缺氧缺血性腦病的診斷

唐登馨

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指由于圍產(chǎn)期窒息所致腦的缺氧缺血性腦損害^[1],臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，常危及新生兒生命并易造成智能落后及腦癱等后遺癥，是新生兒常見(jiàn)病。

HIE的診斷主要根據(jù)產(chǎn)科病史和生后出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀。影像學(xué)輔助檢查目的是進(jìn)一步明確HIE的病變部位和范圍，確定有無(wú)顱內(nèi)出血和出血類(lèi)型。臨床上診斷HIE首先要肯定有無(wú)顱內(nèi)器質(zhì)性病變，再仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)足以導(dǎo)致顱內(nèi)損傷的宮內(nèi)缺氧缺血和初生窒息病史，最后在除外了其他原因引起的顱內(nèi)病變后方可診斷HIE。現(xiàn)將診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)及分度^[2]幾方面闡述如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]

HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)各國(guó)不一致。我國(guó)于1989年（山東濟(jì)南）和1996年杭州曾二次制定（修）訂了新生兒HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一直沿用至今。Premer（1999）給HIE的定義pH<7.0,持續(xù)＞5 minApgar評(píng)分0～3分，證明有新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥、昏迷、肌力低下，2個(gè)或多個(gè)器官功能障礙。

2004年新生兒專(zhuān)家長(zhǎng)沙會(huì)議制定了以下標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 臨床表現(xiàn)，同時(shí)具備以下四條者可確診，第四條暫不能確定者可作為擬診病例。

1.1.1 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心變慢<100次/min，持續(xù)5 min以上，或羊水呈3度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史。1.1.2 出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分，1 min<3分，并延續(xù)至5 min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.00。

1.1.3 如意識(shí)改變（過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷）；肌張力改變（增高或減弱）；原始反射異常（吸允，擁抱反射減弱或消失）；抽搐，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變）瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失。

1.1.4 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐以及宮內(nèi)感染、遺傳等代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

2 臨床分度

HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達(dá)高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。應(yīng)對(duì)出生3 d內(nèi)的足月新生兒神經(jīng)癥狀進(jìn)行仔細(xì)的動(dòng)態(tài)觀察，給予分度，見(jiàn)表1。

3 輔助檢查

可協(xié)助臨床了解HIE時(shí)腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類(lèi)型，有助于對(duì)病情的判斷，作為估計(jì)預(yù)后的參考。不作為診斷的必備條件。

3.1 腦電圖 在生后一周內(nèi)檢查。表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲（落后于實(shí)際胎齡）異常放電，缺乏變異，背景活動(dòng)異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等。

3.2 B超 可在HIE病程早期了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動(dòng)脈梗死等HIE的病變類(lèi)型。B超具有可床旁動(dòng)態(tài)檢查，無(wú)放射性損害，費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。但需要有經(jīng)驗(yàn)者操作方可做出正確診斷。

3.3 CT 待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后4～7 d為宜。腦水腫時(shí)，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。有病變者3～4周后宜復(fù)查，要排除與新生兒腦發(fā)育過(guò)程有關(guān)的正常的低密度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價(jià)格適中。但不能做床旁檢查，且有一定量的放射線(xiàn)。

3.4 MRI對(duì)HIE病變性質(zhì)與程度評(píng)介方面優(yōu)于CT，對(duì)矢狀竇區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，條件具備時(shí)可進(jìn)行檢查。MRI可多軸面成像，分辨率高，無(wú)放射性損害，但檢查所需時(shí)間長(zhǎng)、噪聲的大、費(fèi)用高。我院目前尚無(wú)MRI大型設(shè)備，因此不作為首選的輔助檢查協(xié)診。

3.5 CT掃描在HIE診斷與預(yù)后判斷中應(yīng)注意^[4]：①近年來(lái)國(guó)內(nèi)提出腦白質(zhì)低密度的CT值≤18 Hu為低密度，不同胎齡的新生兒在腦CT圖像中存在著與發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，早產(chǎn)兒表現(xiàn)為雙側(cè)額葉和枕葉，足月兒表現(xiàn)在額葉，生后2個(gè)月才基本消失。原因是不成熟腦的含水高，腦髓質(zhì)化不完全，缺乏髓鞘形成。再說(shuō)并非每臺(tái)CT機(jī)都符合該標(biāo)準(zhǔn)，在調(diào)試過(guò)程中可能會(huì)有差異。因此CT診斷HIE之前，先要確定所用CT掃描正常新生兒腦白質(zhì)低密度的CT值（x±s）平均數(shù)減去2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即為白質(zhì)低密度的CT值；②HIE的診斷以臨床為主，無(wú)圍產(chǎn)缺氧因素和臨床表現(xiàn)，光憑CT低密度改變不能輕易診斷HIE；③生后3～12 dCT掃描不能完全評(píng)估腦損害，需要?jiǎng)討B(tài)觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3～4周；④早產(chǎn)兒評(píng)估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡40周時(shí)；⑤白質(zhì)低密度范圍、程度（CT值）及皮質(zhì)低密度改變?nèi)呓Y(jié)合起來(lái)，才能更準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)缺氧缺血損害的CT診斷。

總之，對(duì)于HIE的診斷，必須謹(jǐn)慎綜合上述條件，臨床上有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧缺血的異常產(chǎn)科病史如臍帶繞頸、繞身、過(guò)短、打結(jié)等，前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早期剝離，孕婦有嚴(yán)重妊高癥，以及產(chǎn)程延長(zhǎng)尤其第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等。或有重度窒息兒、明顯宮內(nèi)窘迫史、生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者，應(yīng)考慮HIE的診斷。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病.臨床薈萃，2005，20（17）：985.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病的診斷依據(jù)與臨床分度.中華兒科雜志，2005，35（2）：99-100.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn).中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2005，7（2）：97-98.

［4］ 虞人杰.新生兒缺氧缺血性腦病臨床及CT診斷中存在的問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15（6）：340.