全髖關節置換治療老年人股骨頸骨折１０４例臨床分析

吳祖耀　劉建華　王國超

【摘要】 目的 減少高齡患者因股骨頸骨折長期臥床所致的并發癥，減輕患者負擔，提高患者生活質量而采取人工髖關節置換。方法 將60歲以上股骨頸骨折患者104例，在充分做好術前準備情況下，經后外側入路施行全髖置換，隨訪6個月～5年。結果 在2周左右患者下地行走，基本恢復傷前功能，優良率達81%。結論 ①高齡患者做好充分的術前準備是可以全髖關節置換手術的；②加強術后管理，減少并發癥；③縮短治療時間；④提高生活質量。【關鍵詞】 高齡；股骨頸骨折；人工全髖關節置換

隨著社會的發展，人口老齡化， 老年股骨頸骨折患者逐漸增多，為減少患者長期臥床所致的并發癥，減輕護理負擔，提高生活質量而采取人工全髖關節置換術(artificial total hip replacement)。在老年人股骨頸骨折治療方面取得良好效果，對改善關節功能和緩解疼痛方面療效顯著。本院1998-2006年行人工全髖關節置換治療老年人股骨頸骨折104例(104髖)，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 在104例中，男48例，女56例，年齡60～84歲，平均72歲，均為外傷所致股骨頸骨折，其中新鮮骨折76例，陳舊性骨折28例。骨折類型：頭下型52例，經頸型40例，頭頸型12例，采用骨水泥型, 所用人工髖關節大部分為進口，少部分為國產。

1．2 治療方法

1．2．1 術前 患肢行皮牽引，攝片了解骨折情況，詳細體檢和理化檢查，了解傷前生活情況，對原有疾病作積極而有效的治療，特別是糖尿病患者，血糖必須控制在8 mmol/L以下，對心肺功能不足者請內科配合治療。盡早手術和并確保麻醉安全。患者手術全部在聯合阻滯或連續硬膜外麻醉下施行手術，取髖關節后外側切口入路。

1．2．2 手術方法 采用改良Ｈａｒｄｉｎｇｅ手術切口或改良Ｓｍｉｔｈ-ｐｅｔｅｒｓｅｎ切口,改良Ｈａｒｄｉｎｇｅ手術切口，注意避免損傷內側坐骨神經，顯露關節囊后用電刀十字切開關節囊進入關節腔，暴露小轉子, 用電動擺鋸處理股骨距，認準股骨距位置和長度（距小轉子上方起始部0.5～1 cm），用取頭器取出股骨頭，用髖臼銼磨除髖臼軟骨面，術中須徹底刮除臼面軟骨，使臼面粗糙，適當加深髖臼，切除關節盂唇和增生骨質。吸凈髖臼血液后填充骨水泥，放置髖臼帽，髖臼安裝應保持（15°±10°）前傾角、（40°±10°）的側傾角。用磨鉆修整股骨頸,截面與股骨頸縱軸線垂直^[1]，用髓腔銼逐級擴髓，吸凈血液后用水泥槍放置骨水泥填充，然后放置假體柄，保持假體頭前傾角約10°～15°，將假體頭復位,縫合關節囊，深部放置引流膠管接負壓袋。

1．3 術后處理 術后應用廣譜抗生素5～10 d，低分子肝素抗凝5～7 d，負壓引流保留48～72 h，術后部分應用止痛泵及藥物止痛，導尿管手術后3～5 d拔除，患肢行外展位2周，鼓勵患者早期進行肌肉收縮、咳痰，加強主動活動，鼓勵進食，保持大便通暢，12 d左右拆線，3 d左右在扶持下逐漸下地活動。加強護理，防治并發癥，特別是肺炎、泌尿系感染、血栓及心臟疾病。

2 結果

本組病例患者均安全渡過手術期，無切口感染及嚴重并發癥發生，經6個月～5年隨訪，按照1980年第一屆全國骨科學術會擬定的關節置換效果評定標準^[2]，按關節疼痛、關節功能和活動三方面評定療效，其中優良84例，很好14例，好6例，尚可0例，差0例，優良率81%。發生并發癥6例，其中2例假體松動，4例出現股外側皮膚麻痹。未出現深部感染、脫位、假體柄折斷及深靜脈炎等問題。

3 討論

3.1 股骨頸骨折病理生理改變 股骨頭血供由股骨頸囊內血管環的后上支持帶與內下支持帶血管所供給，股骨頸骨折后囊內血管環及上、下支持帶血管損傷從而使股骨頭的血供斷絕，股骨頭血供需由新生血管供給，新生血管長入條件：①骨折端固定牢固，②時間長，一般需要7～8個月才有新生血管長入。由于血供差，常有骨折不愈合或引起股骨頭缺血性壞死。文獻報道成年人股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死發生率占11. 9%～37. 4%^[3]，故部分股骨頸骨折患者經治療后有跛行，髖痛等后遺癥狀，影響生活質量，最終需行全髖置換。

3.2 股骨頸骨折尤其老年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率一直較高，達20%～30%^[4]，目前尚未有較好的方法解決這一難題，老年人原有器官的老化，導致儲備能力和代償功能低下，并且骨折后長期臥床會導致褥瘡、肺炎、泌尿系統感染及患肢深靜炎等嚴重并發癥的發生，重者可致死亡。治療目的是盡快恢復傷前的活動能力，減少各種并發癥的發生，減輕家人的負擔，提高生活質量。因此，在治療上首選創傷輕、見效快、可早期活動、利于功能恢復的方法。人工全髖關節置換治療股骨頸骨折正好滿足此等特性，加之高齡患者，使用人工關節年限相對短，并發癥出現也較少，所以效果好，術前手術指征一定予以控制。①傷前生活大部分自理，可以自行走動；②近期內無嚴重心肺疾病；③原有疾病(特別是糖尿病)在術前要有效控制；④手術麻醉師選用聯合阻滯或連續硬膜外麻醉下施行手術，可有效防止肺不張，肺內感染。用全髖關節置換治療股骨頸骨折，可避免股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的發生及因長期臥床引起的并發癥。隨著人工關節材料、工藝及技術的成熟和發展，人工髖關節治療股骨頸骨折，尤其老年患者有移位的股骨頸骨折日漸增多，目前美國每年實施全髖關節置換不少于20萬例，而且10年優良率已超過90%^[5]。患者在手術期相對容易渡過，而術后的治療尤其重要。①疼痛易誘發心血管系統危象，所以術后全部應用止痛泵及藥物止痛，有利于早期自主活動，預防下肢深靜脈血栓及心、肺、腦栓塞；②若患者全身情況差，在注意調整水電解質和酸堿平衡的同時，可靜脈高價營養支持治療；③護理上除生活護理、排痰、翻身外，更應注意心理調整，防止或減少臥床所發生的并發癥。鼓勵患者主動起坐，早期下地，有助于功能康復和減少并發癥。通過本組患者的治療結果，能否手術的關鍵不是年齡，而是患者的體質及原有病的治療情況，只要認真做好術前準備，加強護理，積極治療原有疾病，防治術后并發癥，提高手術技巧，完善麻醉中監護，盡量功能鍛煉，大部分患者可以耐受手術，且獲得良好的功能恢復，減少病死率，提高生存質量。

參 考 文 獻

［1］ 王震宇，戴克戎. 股骨距與股骨上段有效髓腔的幾何形態學研究.中華骨科雜志,1994,14（7）：436.

［2］ 吳之康.關于人工髖關節置換術后的評定.中華骨科雜志,1982,20（1）：25.

［3］ 胥少汀.股骨頸骨折的不愈合與壞死.中華骨科雜志,1996,16（9）：596.

［4］ Cronell CN, Mangement of fracture in patients with osteoporos Orthopaedic Clin North Am,1990,21:125.

［5］ Delaunay C Kapandj AL.Primary hip arthroplasties(THA)Performed with the Zweymuller grit blasted titanium total hip prosthe res . Ter Chir Orthop Reparatrice appar Mot,1998,84:424-426.