腎臟血管平滑肌脂肪瘤的影像診斷分析

易城輝　袁福建　丁來貴　梁榮生

【摘要】 目的 分析腎血管平滑肌脂肪瘤（RAML）的影像表現及其臨床應用價值，提高對本病的認識。方法 23例確診的RAML，均行超聲、螺旋CT檢查，CT增強檢查7例；8例行MRI檢查。結果 23例RAML超聲檢查呈高回聲者11例，混合性回聲者7例，等低回聲者5例。術前診斷13例。CT平掃呈低密度者4例，等低混雜密度者14例， 等高密度者5例。增強掃描呈均勻強化，并見延遲強化。脂肪性低密度是其特征性表現。術前診斷19例。MRI檢查T1WI、T2WI呈中高信號3例，呈等低信號5例；8例T2WI脂肪抑制時均呈低信號或信號明顯減低。術前診斷8例。結論 CT及MRI檢查、特別是CT薄層加多期增強掃描及MRI脂肪抑制技術是診斷RAML最有效的影像學方法，圖像后處理技術對指導外科治療具有一定的價值；而超聲檢查對無癥狀者病灶的檢出及初診非常重要；疑難病例需行穿刺活檢確診。

【關鍵詞】 血管平滑肌脂肪瘤；超聲成像；體層攝影術

對我院2003年6月至2008年12月經手術病理或穿刺活檢證實的23例腎血管平滑肌脂肪瘤（以下簡稱RAML）的臨床影像分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女15例，年齡23～68歲（平均40.2歲） 病程最短2個月，最長6年。除1例合并多發結節硬化癥外，均為單純RAML。臨床表現：無癥狀或腰部不適、酸脹痛17例，腹部包塊4例，血尿 2例。腫塊最小1.2 cm×1.8 cm，最大7.8 cm×9.2 cm；23例均經手術病理或穿刺活檢證實。

1.2 方法 超聲、螺旋CT平掃檢查23例，螺旋CT動態增強CMP期和NP期雙期掃描檢查7例，MRI檢查8例。其中超聲主要是B超檢查，螺旋CT檢查后圖像后處理重建5例；MRI行橫斷面、冠狀位平掃加病灶部位矢狀位平掃。

2 結果

2.1 病灶部位 單腎單發20例（左腎7例；右腎13例），單腎多發2例，雙腎多發1例。

2.2 超聲檢查 23例RAML超聲檢查呈高回聲者11例，混合性回聲者7例，等低回聲者5例。常規B超結合彩超綜合分析術前診斷13例。

2.3 CT檢查 RAML呈低密度者4例，等低混雜密度者14例， 等高密度者5例。增強掃描皮質期呈明顯均勻強化，腎實質期與相鄰的腎實質相比則呈均勻低密度，并見延遲強化。脂肪性低密度是診斷RAML的特征性表現；薄層掃描有利于脂肪組織的檢出。術前診斷19例。

2．4 MRI檢查 SE序列T1WI、T2WI呈中高信號3例，呈等低信號5例；8例T2WI脂肪抑制時均呈低信號或信號明顯減低。結合CT增強檢查術前診斷8例。

3 討論

3.1 臨床與病理 AML是腎最為常見的良性腫瘤，約占腎腫瘤的0.3%～3%^[1]。根據臨床表現分為兩型：Ⅰ型為雙側、多發，無癥狀，青年居多，約20%伴結節硬化；Ⅱ型為單側，孤立性腫塊，不伴結節硬化，30～70歲女性居多。以后者多見，本組有22例。大多數患者無癥狀或輕微腰部不適、酸脹痛，腫瘤破裂出血可出現突發性腰痛；少數病例有血尿、腹部包塊。RAML因血管、平滑肌和脂肪含量不同，有學者^[2]依脂肪含量病理學上將其分為3型：Ⅰ型幾乎都是脂肪；Ⅱ型脂肪與血管、平滑肌混雜；Ⅲ型腫瘤內少脂肪或無脂肪，大多為平滑肌和血管組織。本組病例有18例屬Ⅰ、Ⅱ型與以往文獻報告相似。Ⅲ型5例，少見；是誤診或未能定性診斷的主要原因^[3]。本組CT檢查4例誤、漏診中3例為Ⅲ型。臨床兩種類型的病理改變相同。大體上腫瘤外表光滑，圓形、卵圓形或分葉狀腫塊。境界清楚，無包膜，生長緩慢以膨脹方式取代正常腎實質。壓迫腎盂腎盞使之變形但無破壞。約有1/4腫瘤向外生長，甚至穿破腎包膜進入腎周間隙。由于向外突出的腫瘤缺乏彈力內膜，常造成腫瘤內和腎周出血^[4]。

3.2 影像學改變 目前，臨床上用于RAML的影像學檢查主要為X線、超聲、CT、MRI、DSA等。

超聲檢查RAML呈高回聲或混合回聲、低回聲占位，定性比較困難。但超聲是腹部實質臟器常規檢查，臨床上腹部健康體檢亦基本做B超檢查。而RAML患者大多數無明顯癥狀；因此B超在病灶的檢出及初步方面顯得非常重要。根據以上病例組分析超聲檢查病灶顯示率為100%，術前確診率約56.5%；與相關文獻資料吻合。此外它是一種簡便，經濟，快速，有效的檢查方法；同時它還具有無輻射、時實動態監測等優點；臨床上疑難病例常用其來引導穿刺活檢。而且常規B超結合CDFI示腫瘤內血流信號少,PW測及其動脈血流為低速高阻型改變綜合分析可提高RAML的診斷準確性^[5]。

CT及MRI檢查，特別是CT薄層掃描加多期增強掃描及MRI脂肪抑制等技術的臨床應用；明顯提高了RAML的診斷率。CT表現為腎實質內無包膜但境界清楚的混雜密度腫塊，內有脂肪性密度灶和軟組織密度區，前者為瘤內脂肪成分，后者代表病變內血管和平滑肌組織。脂肪性低密度是診斷AML的特征性表現，當脂肪成分少時，應采用薄層掃描，減少部分容積效應的影響，增加顯示脂肪的敏感度。增強檢查，腫塊內脂肪性低密度區無強化，軟組織密度區較明顯強化, 強化程度均低于腎實質，并可見延遲強化；有時腫塊內或包膜下可見出血征象。（圖1、2）MRI表現為T1WI、T2WI呈混雜信號腫塊，內有脂肪性高信號或中高信號灶，且可為脂肪抑制技術所抑制而信號明顯下降或呈低信號，并發出血隨期齡而有不同信號強度。（圖片4、5）以上病例組術前CT及MRI檢查確診率明顯高于超聲檢查；特別是MRI檢查確診率為100%（由于本組MRI病例數較少，可能存在一定的誤差，有待以后的工作中收集、分析、總結）。因此CT及MRI檢查目前已成為RAML最重要的影像診斷方法。此外圖像后處理技術的運用能夠較好的顯示病灶立體結構及病灶與腎盂腎盞、腎門、腎上腺、腹主動脈、下腔靜脈等結構的毗鄰關系，對鑒別診斷及指導外科手術具有一定的意義。

3.4 鑒別診斷 RAML典型者診斷不難；但不典型病例，容易誤、漏診。而RAML的治療與預后和腎癌不同，因此鑒別診斷非常重要；尤其是與其他腎實質腫瘤特別是腎癌的鑒別。

3.4.1 腎癌 腎癌與以血管平滑肌為主的RAML容易混淆，常易誤診。①RAML多數生長在腎外圍，即腫瘤主體大部分位于輪廓線外；而腎癌一般大部分位于腎輪廓線之內；②RAML的輪廓光整，和腎實質交界面顯示清晰，見杯口狀隆起，即杯口征；部分病例與腎實質交界平直，部分在橫斷位上呈三角形，即劈裂征^[6]。而腎癌則常呈較完整的圓形或類圓形；③RAML一般無液化壞死及鈣化灶， CT平掃時大部分呈均勻略高密度；而腎癌呈等、低密度，且不均勻，可有囊變壞死；一般病灶出血多見于RAML；④RAML在腎皮質期增強圖象上呈明顯均勻強化，在腎實質期與相鄰的腎實質相比則呈均勻低密度，并見延遲強化。而腎癌少見均勻強化及延遲強化；⑤RAML MRI T1WI、T2WI上病灶內有脂肪性中、高信號灶，T2WI脂肪抑制時呈低信號或信號明顯下降，這是RAML區別于腎癌最具特征性的征象^[7]；⑥常規B超結合CDFI示腫瘤內血流信號少、PW測及其動脈血流為低速高阻型改變亦有助于兩者的鑒別。

3.4.2 富脂肪的AML需與下列疾病鑒別 ①脂肪瘤和脂肪肉瘤：脂肪瘤為密度低而均勻的腫塊，境界清楚，幾乎沒有軟組織成分，很少合并出血；CT增強掃描病灶內無強化。而脂肪肉瘤屬惡性腫瘤，表現為邊緣不清和浸潤性改變；②畸胎瘤：罕見，除有脂肪及軟組織成分外，另一特征是有鈣化或骨化影像組織。

典型病例：

3.4.3 特殊部位的AML需與下列疾病鑒別 ①腎上極的AML需與腎上腺髓質瘤鑒別:兩者均含有脂肪成分，易與混淆，超聲檢查及CT增強、MRI檢查顯示腎上極皮質完整與否及臨床表現和實驗室檢查有助于兩者的鑒別；②腎盂內的AML需與腎盂癌等鑒別:腫瘤邊界清除、病灶內含有脂肪密度及雙腎多發病灶者多考慮為AML（圖3）；而腎盂癌常單發，易破壞腎盂腎盞并累及上段輸尿管；腫瘤多與腎實質分界不清。

3.4.4 極少數疑難者應多種影像聯合診斷，必要時行影像引導下穿刺活檢，為臨床診斷提供確切的診斷信息。

參 考 文 獻

［1］ Sant GR，Heaney JA.Ucci AA Jr, et al.Computed tomographic finding in renal angiomyolipoma :an histologic correlation J．Urol,1984,24:293-296．

［2］ 劉曉杰，張艷華，高桂芬.腎血管平滑肌脂肪瘤CT、B型超聲的影像診斷.哈爾濱醫科大學學報，1999，33（1）：145-146.

［3］ 張玉河，蔣杰，趙輝，等.腎血管平滑肌脂肪瘤的CT診斷（附9例報告）.臨床放射學雜志，1999，18（11）：706-707.

［4］ 曹丹慶， 蔡祖龍. 全身CT診斷學.人民軍醫出版社，1996： 543.

［5］ 朱愛民.腎血管平滑肌脂肪瘤的超聲診斷與鑒別診斷. 實用醫學影像雜志，2007，6：390-392

［6］ 唐光健，許燕．腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷．中華放射學雜志，2004,38：1090-1093.

［7］ 陳星榮，沈天真．全身CT和MRI.上海醫科大學出版社，1994：653-654.