跟骨關節內骨折的手術治療

楊烈東　劉國慶

【關鍵詞】 跟骨骨折；手術治療

跟骨骨折為足部最常見的骨折，常由于自高處落下，足跟著地，跟骨被其背側的距骨和跖側的地面相互擠壓，產生各種不同類型和程度的骨折，且多為關節內骨折，其治療比較困難復雜。若治療不當，常遺留跟骨外形改變，并影響足的承重、站立、行走等功能。自2005年4月至2008年6月筆者采用切開復位跟骨接骨板治療跟骨關節內骨折47例，56足，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

本組47例（56足）患者，男39例，女8例，其中雙側跟骨骨折9例，單側骨折者47例，合并其他骨折者11例，年齡21~56歲。損傷原因：墜落傷44例，其他損傷3例，按Sanders分型，其中II型骨折14足，III型骨折24足，IV型骨折16足；所有患者術前均行患足側位及跟骨軸位X線片和CT掃描。手術時間為傷后急診手術或延期至2周以內。

2 手術方法

手術切口均采用足跟外側“L”型切口。切口起自外踝后方跟腱與外踝之間，向下經足背及足底皮膚相交處到第5跖骨基底部后方1 cm處，銳性分離直達跟骨外側壁，作緊貼跟骨之銳剝離向上顯露至距下關節，向前顯露至跟骰關節時注意保護腓腸皮神經及腓骨長短肌腱。從外踝尖部，距骨頸外側及骰骨分別鉆入3枚克氏針后折彎牽開軟組織，充分顯露距下關節面、跟骨外側壁及跟骰關節面等，將碎裂之外側壁骨片呈合頁狀翻開，用小剝離子自外側后距下關節面蹋陷之骨折線插入后，向后上撬拔，使后側距下關節面恢復正常。對跟骨體短縮可配合牽引跟骨向后向下和抬高后距下關面進行校正；對跟骨體增寬可在牽引時同時行擠壓復位；若復位良好，則往往可見到跟骨外側壁原碎裂膨脹之骨片亦解剖復位并恢復跟骨正常解剖形態。暫以克氏針臨時固定，待X線證實骨折復位良好，關節面恢復正常后以跟骨板予固定。并注意檢查固定的牢固度及距下關節活動度，術畢壓迫止血，放置負壓引流管后逐層縫合傷口并予彈力繃帶包扎。

術后處理：抬高患肢，常規應用抗生素3~5 d。根據引流情況48~72 h拔除引流管。一般2周拆線，若愈合不良，可延遲至3周拆線。術后3~4周扶拐下地活動。術后12周X線證實骨折愈合良好后逐漸棄拐行走。

3 結果

本組47例（56足）術后X線片示51例復位良好，達解剖復位或接近解剖復位，5足復位效果欠佳，主要為Bohler角未完全恢復。術后皮緣壞死2例，經換藥治療而愈。傷口感染1例，2個月后取出內固定物清創治療而愈，經0.5~3年隨訪39例（43足），按照Kerr評分標準，優23例，占60%；良13例，占32.5%；差2例，占0.4%；極差1例，占0.2%。

4 討論

跟骨骨折是一種嚴重而復雜的足部損傷。因其重要的生理功能及復雜的解剖結構，治療比較困難。盡管很多學者為此做了大量的工作，但跟骨骨折特別是關節內骨折的治療一直以來比較棘手。隨著CT分類骨折，使筆者對跟骨關節內骨折的認識更加清楚。象其他部位關節內骨折，解剖定位，早期活動是達到理想功能效果的基礎^[1]。

4.1 跟骨骨折治療方法的選擇，跟骨骨折的治療方法很多。石膏固定，僅限于無移位的跟骨骨折；鋼針撬拔復位創傷較小，但不能保證所有跟骨關節內骨折達到良好復位及牢固固定，常發生畸形愈合而遺留功能障礙。研究證明后關節面殘留1~2 mm的臺階都將引起距下關節的接觸點發生明顯改變，導致術后持續性疼痛及創傷性關節炎。因此，手術切開復位內固定是較理想的選擇。對開SandersIV型骨折，部分學者主張早期行關節融合術。本組的IV型骨折，均采用直視下復位固定，同樣取得了良好效果。因此，筆者認為IV型骨折應首選切開復位內固定，盡可能保留可活動的距下關節，以利足部各關節功能的協調活動。

4.2 手術時機 手術時機的選擇應分別具體情況進行。骨折后數小時內患者急診到達醫院，受傷局部尚未形成明顯水腫，且患者全身狀況良好，常規檢查無手術禁忌證者可急診手術，此時有利于骨折復位且減少住院時間，減輕患者痛苦及醫療費用。本組12例行急診手術治療，效果均良好。而大部分患者入院時足部已明顯腫脹，一般建議在傷后10~14 d進行手術，必要時可延長至3周，此時局部水腫消失，軟組織情況穩定，為手術提出供良好的環境，減少術后壞死或感染發生率。但術中因韌帶攣縮及骨折移位等因素正復時相對增加一定難度，特別是跟骨短縮明顯者復位后外側皮膚緊張，增加縫合難度及傷口壞死及感染機率。因此筆者建議二期手術者待腫脹消退，皮膚皺紋試驗陰性后即可進行手術。

4.3 復位及固定 跟骨骨折采用改良的跟骨外側“L”型切口，顯露充分，可直視下觀察及復位后距下關節面及跟骨碎裂的外側壁，一旦跟骨外側壁達到解剖復位即提出示整個骨折達解剖復位。先以克氏針臨時固定，再將接骨板通過螺釘與載距突固定后，即增強了接骨板固定的穩定性并起到“擠壓”外側壁骨塊的作用。使筆者不僅能對后關節面進行良好復位，同時有效的恢復了跟骨的長度、寬度及高度。固定結束后應注意觀察距下關節的活動范圍。

4.4 并發癥的預防 跟骨骨折術后的并發癥主要有皮膚壞死，傷口感染。術手皮膚壞死除與傷后腫脹、皮膚血運差及手術時機選擇不當、手術操作粗暴有關外，應盡量避免使用電刀燒灼軟組織。若皮緣發生干性壞死，應適當延遲拆線，不宜過早切除壞死皮膚，可讓其自行愈合脫落；若傷口裂開，可予清創后再次縫合即可。跟骨骨折術后感染同樣須引起重視。跟骨外側軟組織較薄，跟骨表面致密結締組織和皮膚血運差，抗感染能力亦差。因此應充分作好圍手術期的準備工作，選擇合適的手術時機與適應證。若局部腫脹瘀血明顯或有水泡時，應盡可能延遲手術時間。術中操作輕柔，盡量縮短手術時間，術畢以大量生理鹽水沖洗，必要時以注射器進入骨折縫隙沖冼。對于淺表感染經換藥治療均可痊愈，若深部感染必要時取出內固定治療。對老年或糖尿病患者須慎重手術。

參 考 文 獻

［1］ 王亦璁. 骨與關節損傷. 人民衛生出版社,2001,11(3)：1136.