腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷與治療

張　建

【摘要】 目的 探討腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和治療方法。方法 對(duì)1991-2006年間診治的10例腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤患者病例資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果 均行手術(shù)治療，切除腫瘤8例，包膜下剜除腫瘤2例。手術(shù)切除瘤體直徑2~9 cm。隨訪7個(gè)月~10年，9例高血壓患者術(shù)后血壓正常8例、仍有高血壓1例。腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移3例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤3例，死亡1例。結(jié)論 VMA及血、尿兒茶酚胺是定性診斷異位嗜鉻細(xì)胞瘤的主要依據(jù)，CT診斷定位準(zhǔn)確、131碘-間位碘代芐胍（131I-MIBG）定位準(zhǔn)確、敏感性高，且可作為治療措施。術(shù)前降壓、擴(kuò)容、糾正心律失常是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)治療是本病的首選，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

【關(guān)鍵詞】 嗜鉻細(xì)胞瘤；腎上腺外；診斷；治療

【Abstract】 Objective To study the diagnosis and management of extra-adrenal pheochromocytoma.Methods The clinical date of 10 cases of extra-adrenal pheochromocytoma were retrospectively studied.Results All cases had been treated with operation.There were 2 cases operated under epidural anesthesia and 8 general anesthesia.the specimens were from 2 to 9 cm in size．Among 9 cases with hypertension，the blood pressure of 8 patients return to normal and 1 cases were still hypertensive.3 cases were assayed as m alignant pheochromocytoma.There were 3 cases of recurrence or metastases and 1 patients died during followed-up from 7 months to 10 years.Conclusion Urine VMA level is a useful marker to detect extra-adrenal pheochromocytoma and CT scan is the most reliable in localizing the lesions．131-MIBG scintigraphy is of great value for the localiza-tion and quantitative for extrarenal pheochromocytoma with high sensitivity and accuracy．It may be also used as a therapeutic method．Preoperative,step down piesis,expand blood-volume,correct arrhythmia are the successful key points of the operation.Surgical operation is the best treatment option for extra-adrenal pheochromocytoma and the patients need to be followed up closely after surger.

【Key words】 Pheochromocytoma；Extrarenal;Diagosis;Treatment

腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)源于腎上腺外嗜鉻組織或副神經(jīng)節(jié)系統(tǒng)，臨床較少見(jiàn)，且診斷與治療也較困難。本院1991-2006共收治經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的嗜鉻細(xì)胞瘤50例，其中腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤10例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例。男8例，女2例。年齡18~72歲，平均38歲；其中年齡<20歲者2例，20~40歲者5例，>40歲者3例。病程：10 d~14年，平均19個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 持續(xù)性高血壓3例，陣發(fā)性高血壓4例，持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作2例，血壓正常1例，1例以高血壓危象入院。主要癥狀有心悸3例(30%)，頭痛5例(50%)，多汗4例(40%)，惡心2例(20%)，頭暈1例(10%)，2例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者均在排尿、膀胱充盈或按壓下腹部時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓。心律不齊3例。無(wú)癥狀2例。

1.3 診斷 測(cè)定尿VMA和血、尿兒茶酚胺8例，其中VMA升高7例，血、尿兒茶酚胺升高6例，2項(xiàng)同時(shí)增高6例。作胰高血糖素興奮試驗(yàn)1例為陽(yáng)性。

B超檢查提示膀胱腫瘤2例，腹膜后腫瘤7例，1例未見(jiàn)異常。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體較大，呈回聲不均勻、邊界不規(guī)則的團(tuán)塊，周?chē)M織分界不清，腫瘤中心有液性壞死。6例患者行腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描，其中2例膀胱區(qū)CT檢查，CT測(cè)量瘤體最大徑為1.8~8.5 cm［3］。碘一間位碘代芐胍（131-MIBG）檢查3例，定性、定位檢測(cè)均陽(yáng)性。MRI掃描2例定位陽(yáng)性。

1.4 治療經(jīng)過(guò) 9例高血壓患者術(shù)前給予哌唑嗪口服降血壓，血壓控制在120~160/70~100 mm Hg，1例效果不理想者用微量泵靜脈滴注酚妥拉明控制血壓,控制血壓穩(wěn)定3~7 d,3例心率快者在口服哌唑嗪2~3 d后加用美托洛爾控制心率低于90次/min 。2例膀胱內(nèi)腫瘤患者在連續(xù)硬膜外麻醉下、其余8例在全麻下手術(shù)。2例恥骨上經(jīng)膀胱、6例經(jīng)腹、2例經(jīng)腰切口手術(shù)。切除腫瘤8例，包膜下剜除腫瘤2例，手術(shù)切除瘤體直徑2~9 cm。術(shù)中備硝普鈉、硝酸甘油或去甲腎上腺素等控制血壓。

2 結(jié)果

本組患者中嗜鉻細(xì)胞瘤位于膀胱2例，腎門(mén)3例，腎下極區(qū)2例，腎上極區(qū)2例，多發(fā)性腫瘤1例，其中1例為腎上腺內(nèi)與腹主動(dòng)脈旁腫瘤并存，1例為腹主動(dòng)脈旁多發(fā)腫瘤。術(shù)后病理診斷均為嗜鉻細(xì)胞瘤，其中惡性3例。

隨訪7個(gè)月~10年，9例高血壓患者術(shù)后血壓正常8例、仍有高血壓1例，3例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例，其中1例在術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，予131I-MIBG治療2次，癥狀得到明顯改善。因呼吸循環(huán)衰竭死亡1例，均為惡性腫瘤，術(shù)后平均生存3年。

3 討論

腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤又稱(chēng)異位嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤，可為單發(fā)或多發(fā)，也可多中心生長(zhǎng)，病灶可同時(shí)累及腎上腺和腎上腺外。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率遠(yuǎn)超過(guò)10%［1］,本組占同期收治嗜鉻細(xì)胞瘤的20%。29%~40%的腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤為惡性，與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤相比，異位者具有較高的惡性趨勢(shì)［2］,且腫瘤位置多變，故其診斷與治療難于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

對(duì)于疑診為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的患者應(yīng)進(jìn)行生化檢查。常用的檢查指標(biāo)包括24 h尿液變腎上腺素［甲變腎上腺素(NMN)和變腎上腺素(MN)］、24 h尿液CA (NE和E)、血漿CA(NE和E)。尿液總MN和香草扁桃酸(VMA) 也一直在臨床中被廣泛應(yīng)用。最近出現(xiàn)了通過(guò)采用電生化檢測(cè)技術(shù)的高效液相色譜法測(cè)定血漿游離MN［3］,但迄今為止，哪種內(nèi)分泌檢查用于腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷是最為行之有效的方法尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的定位診斷主要依靠CT、MRI行解剖學(xué)定位，再輔以MIBG、PET及生長(zhǎng)抑素受體顯像進(jìn)行功能性定位。2006年的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，分別用CT、MRI及MIBG對(duì)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行定位，三者的特異性依次為93%、93%、100%,敏感性依次為90%、93%、91%［4］。可見(jiàn)MRI因其良好的組織對(duì)比度，用于解剖學(xué)定位略好于CT。 在一些特殊情況下，可以采用超聲進(jìn)行解剖學(xué)定位［5］。MIBG其較高的特異性可彌補(bǔ)CT,MRI解剖學(xué)定位診斷的不足。本組3例131I-MIBG掃描均為陽(yáng)性，1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者經(jīng)131-MIBG治療后病情緩解。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道123I-MIBG用于腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的定位優(yōu)于131-MIBG［6］，但123I-MIBG半衰期短且價(jià)格昂貴，較低的性?xún)r(jià)比制約123I-MIBG了在臨床上的廣泛開(kāi)展。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利完成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。包括控制高血壓、改善心功能和擴(kuò)充血容量。本組9例高血壓患者術(shù)前給予哌唑嗪口服降血壓，血壓控制在120~160/70~100 mm Hg，選擇性α₁受體阻滯劑哌唑嗪控制血壓效果與非競(jìng)爭(zhēng)性α₁受體阻滯劑酚芐明相仿［7］，且能夠彌補(bǔ)一些酚芐明的缺點(diǎn)，它們不阻滯突觸前α₂受體、不增加NE的釋放、不產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速、半衰期短，可以迅速調(diào)整劑量、縮短術(shù)后低血壓的時(shí)間［8，9］。手術(shù)切除腫瘤是治療腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的最好方法。腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，由于其惡性可能性大，應(yīng)盡可能采用包膜外腫瘤切除術(shù)。手術(shù)切口根據(jù)腫瘤部位和大小而定，腰部切口適于瘤體較小的患者；經(jīng)腹切口手術(shù)視野顯露好，便于探查雙側(cè)腎上腺、腹膜后大血管，容易控制大出血等優(yōu)點(diǎn)，且可根據(jù)需要擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切口，適合于除胸部以外的各類(lèi)嗜鉻細(xì)胞瘤［10］。切除腫瘤時(shí)應(yīng)減少擠壓或牽拉腫瘤，防止兒茶酚胺釋放引起血壓升高，同時(shí)防止腫瘤破裂引起術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)血運(yùn)豐富的嗜鉻細(xì)胞瘤，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，可能會(huì)增加術(shù)中刺激腫瘤引起血壓劇烈波動(dòng)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使手術(shù)的危險(xiǎn)性增大。對(duì)腫瘤直徑>5 cm、邊緣不規(guī)則或與大血管關(guān)系密切的、術(shù)前血壓控制不理想者，選擇腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重。

參 考 文 獻(xiàn)

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