外傷性腦梗死不同臨床時(shí)段的治療方法

丁永強(qiáng)

【摘要】 目的 探討外傷性腦梗死在不同臨床時(shí)段的治療。方法 本組17例外傷性腦梗死患者，傷后12 h以內(nèi)者通過動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療；傷后12 h以上者采用開顱去骨瓣減壓治療。結(jié)果 17例患者治愈14例（82.4%），殘疾3例（17.6%）。 結(jié)論 采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療傷后12 h以內(nèi)的外傷性腦梗死以及采取開顱去骨瓣減壓術(shù)治療傷后12 h以上的外傷性腦梗死有效。 【關(guān)鍵詞】外傷性腦梗死；動(dòng)脈內(nèi)溶栓；開顱去骨瓣減壓術(shù)お

The treatment of post traumatic cerebral infarction according to clinic stage

DING Yong-qiang.The Peoples Hospital of Cangshan County, Shangdong Provience 277700,China

【Abstract】 Objective To explore the treatment of post traumatic cerebral infarction at different clinic stage. MethodsWe treated the post traumatic cerebral infarction by intra-arterial thrombolysis in 12 hours of incidents and by bone flap decompressive craniectomy after 12 hours.Results Fourteen of seventeen（82.4%） patients had been cured and others (17.6%) disabled. Conclusion It is effective to treat the post traumatic cerebral infarction by intra-arterial thrombolysis in 12 hours of incidents and by bone flap decompressive craniectomy after 12 hours.【Key words】 Post traumatic cerebral infarction; Arterial thrombolysis; Bone flap decompressive craniectomy

重型顱腦損傷因發(fā)病急，病情重，往往入院后就受到重視，輕型顱腦損傷的患者入院時(shí)病情較輕，往往不受重視，而受傷后并發(fā)腦梗死早期更不容易診斷清楚，為提高搶救成功率，總結(jié)山東省蒼山縣人民醫(yī)院自2005年1月至2008年1月以來，急診救治的17例外傷性腦梗死病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者共17例，其中男12例，女5例，男女比例為2.4：1；年齡34～65歲，平均56歲。致傷原因：車禍傷7例（41.2%）、高處墜落傷2例（11.7%）、打擊傷8例（47.1%）。

1．2 傷情 本組均為閉合性損傷。入院時(shí)顱腦CT均未見外傷性改變。通過復(fù)查CT，傷后6 h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)外傷性腦梗死2例；傷后6~12 h 3例；傷后6～24 h 2例；傷后24～48 h內(nèi)10例。

1．3 臨床表現(xiàn) 本組發(fā)現(xiàn)腦梗死時(shí)有4例患者出現(xiàn)腦疝，12例肢體偏癱，1例失語。15例為大腦中動(dòng)脈梗塞，1例大腦前動(dòng)脈梗死，1例大腦后動(dòng)脈梗死。

2 治療方法

本組傷后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)外傷性腦梗死者均行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，共5例，12 h以后均行大骨瓣開顱內(nèi)減壓術(shù)，共12例。

3 結(jié)果

本組治愈14例，占82.4%，殘疾3例，占17.6%。

4 討論

近年來，由于外傷性腦梗死發(fā)病隱匿，往往梗死后出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，并且缺乏一種較理想的綜合性治療方法，致殘率和死亡率都很高。隨著介入技術(shù)的發(fā)展及開顱手術(shù)的成熟，動(dòng)脈血管內(nèi)溶栓技術(shù)及開顱去骨瓣被廣泛用于臨床并取得了良好的效果；現(xiàn)就急性外傷性腦梗死的綜合治療結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)作如下綜述。

4．1 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的理論基礎(chǔ) 腦組織對(duì)缺血耐受性有限，腦動(dòng)脈閉塞后其供血中心部分缺血嚴(yán)重，梗死將在60 min內(nèi)形成，而周邊部分通過側(cè)支循環(huán)得到一定的血供，雖然其生理活動(dòng)消失，但尚能維持自身離子平衡，一旦血液改善可恢復(fù)正常，即Astrup提出的缺血半暗帶^[1]。半暗帶能存在一定時(shí)間，在半暗帶存活的時(shí)間內(nèi)，設(shè)法將血栓溶解，使血管及時(shí)再通，恢復(fù)腦血流灌注，就可挽救半暗帶腦組織，即溶栓和血管內(nèi)治療的理論依據(jù)。

4．2 動(dòng)脈溶栓的臨床療效 動(dòng)脈內(nèi)溶栓屬于DSA監(jiān)視下的實(shí)時(shí)溶栓，可明確血管栓塞部位、有無側(cè)支循環(huán)建立及溶栓后血管是否再通等情況，為溶栓治療或評(píng)估溶栓治療的療效提供客觀的影像學(xué)資料；動(dòng)脈溶栓劑用量相對(duì)較少，血栓局部藥物濃度高，全身的不良反應(yīng)少。隨著MR技術(shù)的進(jìn)步，綜合應(yīng)用磁共振灌注及彌散加權(quán)成像有助于更加準(zhǔn)確地篩選適宜溶栓的患者^[4~5]。

4．3 開顱去骨瓣減壓手術(shù) 目前大部分主張動(dòng)脈內(nèi)溶栓應(yīng)在12 h內(nèi)^[2～3]，隨著發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間的延長，溶栓療效逐漸下降。顱內(nèi)動(dòng)脈的梗死使動(dòng)脈血流減少或中斷，使該動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生急行腦供血不足，同時(shí)繼發(fā)局限性或廣泛性的腦水腫，如果腦水腫進(jìn)一步加重，又導(dǎo)致腦缺血的加劇，從而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓產(chǎn)生。筆者采取積極主動(dòng)手術(shù)，給予開顱去骨瓣減壓手術(shù)，降低了顱內(nèi)高壓，從而減輕了腦水腫，腦水腫減輕了，腦供血增加，腦梗死就能有效緩解，患者的預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)。

4．4 回顧與展望 總之，早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓是一種安全有效的治療方法，可降低病死率、病殘率，提高患者生活質(zhì)量。而中晚期開顱去骨瓣減壓手術(shù)能有效地降低顱內(nèi)高壓減輕腦水腫，增加腦供血，緩解腦梗死。隨著MR技術(shù)的進(jìn)步，綜合應(yīng)用灌注及彌散加權(quán)成像有助于確定半暗帶的存在，可更加準(zhǔn)確地篩選適宜溶栓的患者。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Astrup RH. Thresholds in cerebral ischemia: the ischemic penumbra. Stroke,1981,14:723.

［2］ 鮑正社，石巖芳，盧強(qiáng)，等.急性腦梗死溶栓治療的臨床研究. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（6）：327.

［3］ 李寶民，吳衛(wèi)平，黃旭升，等.經(jīng)局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死 .中華老年心腦血管病雜志，2002，4（2）：100.

［4］ 程敬亮.早期腦梗死的神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展 .鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，40(2)：208.

［5］ 楊運(yùn)俊，程敬亮，陳偉建，等.早期腦梗死缺血半暗帶磁共振擴(kuò)散和灌注加權(quán)成像的實(shí)驗(yàn)研究 .臨床醫(yī)學(xué)，2005，25(6):1.