英國社區醫療模式的績效評析

摘要英國國民衛生服務體制(National Health Service， NHS) 實行三層管理機構即由各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心等機構組成，構成了英國醫療體系的基本單位。NHS對滿足英國國民日常所需的醫療服務起著重要作用。但NHS面臨的問題和矛盾也越來越突出，在資金、效率及弱勢群體的醫療服務方面亟待提高。

關鍵詞NHS績效評析社區醫療中心

中圖分類號:C913文獻標識碼:A

英國國民衛生服務((National Health Service (NHS))體系建立于1948年，是英國社會福利制度中最重要的部分之一，它代表著二戰后流行于歐洲的凱恩斯主義社會理想的模式之一。在英國，所有具有居住權的人都能享受NHS提供的免費醫療服務。NHS的服務宗旨是:不以個人收入為標準，只以個人的需要為前提，為居民提供全面的、免費的醫療服務。

NHS是由英國經濟學家威廉·貝弗里奇通過對德國的社會福利進行專門的考察與研究后，再根據英國國情制定了適合當時英國國情的社會福利政策，被人們稱為《貝弗里奇報告》。“把社會福利作為一項社會責任確定下來”是該報告的核心原則，通過建立一整套以國民保險制(National Insurance System)為核心的社會保障制度，使每位生活貧困的公民都有權力從國家和社會獲得滿足生活基本需要的救濟， 從而達到全民享受社會保障這個標準。威廉的《貝弗里奇報告》與傳統的救濟貧民原則有著本質的區別，它廢棄了“選擇性”原則，提倡了“普遍性”原則，即“一必須，三統一”——凡有收入的英國公民都必須參加社會保險，統一按全國標準繳納保險費，統一享受有關福利，國家負責統一管理整個福利系統。

上世紀90年代期間的英國國家醫療保險體制改革主要通過增加醫保資金投入，來提高醫保服務的效率。到21世紀初，英國醫療保險體制改革則希望通過社區醫療機構與綜合醫院的發展與合作，鼓勵公立醫院與私立醫院、國家保險與私營保險之間的相互競爭，從而探索出一條新路——既有具有靈活的指揮和控制權，又能有條不紊地提供醫療服務的醫保管理新模式，從而實現了英國醫療資源總量的集約型增長。

為了彌補英國整體醫療資源的不足，實現了英國醫療資源總量的集約型增長。NHS對醫療機構的內部管理，并采取一系列改革措施。如:加強社區初級醫保團和初級醫保信托的建設;用合同管理取代對社區全科醫生事實上的身份管理，從而穩定了英國基層醫療隊伍，使全科醫生成為基層醫療保健體系的中堅力量;組建“健康改善委員會”，負責每三年一次定期測評活動，包括相關醫療管理機構制定的醫護質量指標及監測政府醫療主管當局發布的特殊指令的落實狀況。

雖然，英國政府已采取多項措施加強，通過不斷改革創新以加強對醫療機構及醫護質量的監控和檢測，但NHS醫保體系的建設仍然是任重道遠。日前，英國醫療衛生部門、醫療衛生發展署和英國國民審計機構、國民滿意服務醫療研究院公布了近期對全民醫療保險質量滿意度聯合調查結果。結果顯示:病人投訴、惡性醫療事故等問題已基本上能得到妥善處理，但對全民參與醫療評估的認識、 醫療保險基金的合理管理和利用、按照醫療衛生治療條例執行情況等關鍵環節的監督仍然急待加強。本世紀英國醫療NHS體制改革的最終效果(如服務質量及患者滿意度等)，有待于進一步觀察。

60年來，NHS一直致力于向全民提供免費、高質量的醫療衛生服務，不管你是有錢人還是窮人，它對改善人民的健康狀況起到了積極的作用，曾受到社會的廣泛歡迎。但NHS面臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足和效率低下(包括社區醫療機構)成為主要的問題。近年來，國家財政對NHS的投入不斷增加，但人們對NHS的不滿卻與日俱增，國家醫療服務不但不能滿足國民對健康質量日益提高的要求，而且也不能滿足不斷增加的人口對醫療需求。龐大的機構造成NHS內部的嚴重浪費，效率低下，醫護積極性嚴重受挫。

英國NHS醫療機構的不足主要表現在:

(1)對弱勢群體的醫療服務提供不足且不公平。英國衛生部門的調查顯示，每43位富裕的癌癥患者中有38位接受私立醫療機構的治療，因而存活的時間比窮人更長;在心臟病患者中接受心臟瓣膜換膜術或修補術的患者中，社會經濟最底層群體的比例比最高層的比例低30%;每100名需要進行手術的富人中有一半以上能在一個周內實施手術，而窮人則須等待一年以上。在1997-1999年和2001-2003年間，英國整體的平均壽命與該國平均壽命最低的15個地區之間的差距不斷加大，男、女分別增長了2%和5%。由此可見，對貧困人群和弱勢群體提供幫助十分必要，但不能借口幫助少數弱勢群體，而過度管理、補貼和壟斷以及國家完全控制NHS系統。對弱勢群體的資助不應該在公費醫療體系下，而是應該通過政府的收入再分配的環節，讓弱勢群體獲得收入，然后再去購買相應的醫療服務。不管是歐洲的方式還是英國方式，都阻礙醫療保證體系的發展，而且受到傷害最大的就是那些弱勢群體。

(2)NHS的服務成本不菲。到2010年，NHS將花費英國10%的GDP，總值超過1100億英鎊，戶均超過4500英鎊。國際經驗表明，如此龐大的花銷足以提供及時便捷、高質量的醫療服務。不斷增加的投入卻未能提高NHS的服務效率。研究發現，自1997年工黨政府執政以來，NHS服務生產力下跌超過20%。當前大幅度增加的費用主要用于提高醫生和外科醫生的工資。另外，NHS還雇用了大量的管理人員，這些管理人員的人數比一線醫療專業員工還多。

(3)NHS的服務效率低。過去十年，工黨領導人們在經歷了漫長的過程、付出了高昂的代價之后的才學到的慘痛一課。要想治療NHS的“頑癥”，就必須推動更有力的改革。自2002年開始，英國政府通過兩種改革途徑努力強化醫療領域的競爭壓力，主要目的是解決醫療機制的效率問題，改變當前就診服務繁冗拖沓的現狀。研究表明，在發達國家中，英國的醫療衛生服務水平是最差的。英國的直腸癌、肺癌、乳癌、前列腺癌患者在接受診治后要比歐洲其他國家的患者少活5年。文章總結說英國的癌癥患者生還率與一些計劃經濟國家不相上下，而這些國家的人均醫療預算還不到英國的1/3。2005年，英國納菲爾德基金會報道，與其它發達國家相比，英國冠心病死亡率更高。 同時，由于公立醫院的完全壟斷，競爭的缺乏導致了醫療供給效率低下、服務質量降低、機構利益高于病人利益等弊端，引起國民的強烈不滿，同時由于價格失靈造成資源配置的調節滯后，不能及時響應顧客需求，導致等待時間的加長，尤其是住院手術需排長隊等候， NHS的數據表明，在一個財政年度內，所有享受醫保病人從醫院決定接收到入院治療的等待時間，等待天數由1999～2000年的43天增長到了2004～2005年的54天。

近幾年，英國工黨政府通過改革，努力強化解決NHS醫療機制的效率問題，改變當前就診服務繁冗拖沓的現狀。如政府與NHS之外的私人醫療機構合作，并嘗試將原有模式中提供者和購買者角色重合的結構進行分離，引入內部市場或公共合同，形成醫院之間的相互競爭，在公立醫院中引入競爭機制和先進的管理運作模式，進而提高公立醫院的經營效率、推動醫院轉變機制，增強經營意識和經營文化等措施，為患者更好的服務。