精索靜脈介入栓塞在治療精索靜脈曲張中的應用

[摘要] 目的 探討經皮穿刺導管法精索內靜脈栓塞治療精索靜脈曲張的臨床運用。方法 采用seldinger技術，右側股靜脈穿刺插管選擇超選擇至左側精索內靜脈，手推5～10mL照影劑，根據照影栓查結論，選擇恰當的栓塞部位，經導管注入碎粒明膠海綿，后送入彈簧栓塞。結果 術后24h陰囊不適墜脹感消失。隨訪3～12個月，曲張的精索靜脈均消失，彈簧圈栓塞位置及形態無變化。結論 經皮導管法栓塞治療精索靜脈曲張，成功率高，病人痛苦少，并發癥少，術后12h即可活動。

[關鍵詞] 精索靜脈； 曲張； 栓塞

[中圖分類號] R654.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-158-02

精索靜脈曲張是男性青壯年常見病，傳統治療均手術治療，隨著介入放射學的迅速發展，經皮穿刺導管法介入栓塞精索靜脈已逐步應用于臨床，我院2002年1月～2008年1月收治10例，取得滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組10例，年齡18～28歲，平均23歲，病變均發生在左側，臨床癥狀明顯，專科檢查，患側陰囊松弛下垂，表面可見靜脈擴張，陰囊內可捫及蚯蚓狀曲張血管團。多普勒超聲檢查，在站立位時陰囊左側上方探到靜脈血管曲張。

1.2 方法

病人平臥，采用seldinger技術，經皮穿刺右側股靜脈5F-cobra導管沿下腔靜脈到達左側腎靜脈，旋轉導管頭，使其向下并來回移動尋找，必要時注射少量造影劑觀察精索靜脈開口，并借助導絲將導管送入精索靜脈內，手推5～10mL造影劑，仔細觀察精索靜脈的解剖結構以及曲張程度和分支情況，選擇恰當栓塞部位。如無分支則將導管送到骶髂關節緣，近側有分支則將導管送置至分支起始部下方，遠側有分支則將導管送置至匯合部上方。先用明膠海綿1～2塊，剪成2mm×2mm大小碎粒，浸泡在5～10mL造影劑中，攪拌后分2～3次電視下緩緩注入，并囑病人做valsava氏動作，以便栓塞劑充分進入精索靜脈下段，然后根據精索靜脈粗細選擇相應大小彈簧圈及部位，經同一導管用導絲將彈簧圈推置于精索內靜脈內，栓塞后將導管退至精索靜脈上端，再造影觀察栓塞情況，栓塞效果滿意，退出導管，穿刺部位壓迫止血5～10min加壓包扎后送入病房。

2 結果

術后24h，陰囊不適墜脹感消失，曲張的靜脈較前空虛，隨訪3～12個月，臨床癥狀均消失，陰囊迂曲擴張的靜脈叢視診消失，觸診不明顯。多普勒超聲檢查，原有血管音均消失，拍片復查，彈簧圈位置固定形態良好。

3 討論

3.1 病因及診斷

引起精索靜脈曲張的原因有先天性解剖因素及后天性因素，精索內靜脈瓣膜發育不良或缺陷，易導致靜脈血逆回、淤滯、長期淤滯而引起靜脈曲張。左側精索內靜脈相對比右側長，且成直角注入左側腎靜脈，血液回流阻力較大；左側腎靜脈行經腸系膜上動脈和腹主動脈之間極易受壓；同時，左側精索靜脈還容易受到充滿大便的乙狀結腸的壓迫，造成血液回流受阻，這些都是左側精索靜脈曲張發生率較高的解剖學因素。右側精索靜脈斜行直接入下腔靜脈，下腔靜脈壓力低，血流快，可促進右側精索內靜脈回流，故此，臨床上少發生右側精索靜脈曲張。精索靜脈曲張的檢查診斷有很多新方法，精索靜脈逆行造影是診斷精索靜脈曲張的最直觀的方法，它可查明病因及部位曲張程度以及側支循環和血液逆流情況，正確指導治療。

3.2 精索內靜脈栓塞與手術治療比較

3.2.1 精索靜脈曲張傳統的方法是手術高位結扎。由于精索靜脈解剖變異大，常易漏扎而失敗，據Vagda等報告術后復發率達10％～25％。經皮導管法精索內靜脈栓塞是通過造影全面了解血管的栓塞解剖情況，且栓塞治療時栓塞劑混合造影劑一同注入，能有效地栓塞曲張靜脈主干及其分支，大大減少術后的復發率，故療效明顯優于手術高位結扎。同時避免了麻醉和手術給病人造成的痛苦，也避免了因手術造成陰囊水腫，血腫等并發癥。即使是沒能栓塞成功的病例，通過造影為手術結扎提供了可靠依據，減少了手術結扎的盲目性[1，2]。

3.2.2 與腹腔鏡精索靜脈腹膜后高位結扎術比較，腹腔鏡的手術術式更加復雜，不易將精索動靜脈分離，經常將動靜脈一起結扎，易引起同側睪丸缺血或萎縮，費用相比都差不多。總之，經皮導管法是血管腔內操作，損傷組織少，并發癥少，復發率低等優點。從本組治療效果來看，療效滿意。

3.3 栓塞劑選擇與應用

精索靜脈常用栓塞材料包括：（1）血管硬化劑，如無水酒精，5%魚肝油酸鈉等，此類栓塞劑可造成血管內皮及血管壁的損害，破壞血液成分，使其在局部形成血栓，引起永久栓塞。（2）明膠海綿，屬中期栓塞劑，血管栓塞后14～19d開始吸收，3個月可完全吸收再通，不宜單獨使用；（3）彈簧圈和可脫落球囊，可永久栓塞精索靜脈主干，但易遺漏小分支而引起復發，故宜與明膠海綿或硬化劑同時使用。本組6例均采用明膠海綿加彈簧鋼圈栓塞，栓塞范圍大，效果佳，又很安全，隨訪無后遺癥及并發癥，無毒副作用等發生。

3.4 操作時注意事項及體會

精索靜脈栓塞雖有許多優越性，但操作技術是在血管腔內進行，應引起重視[3，4]：（1）根據解剖特點，右股靜脈是髂總靜脈的延續、較短，左側稍長，導管進入后不易控制，影響成功率，加之穿刺右股靜脈較左股靜脈操作更為方便快捷靈活，故穿刺點應選擇右側。（2）操作中避免過早進導絲入精索靜脈，防止血管痙攣引起導絲再入困難。（3）運用彈簧圈栓塞時應當注意：若精索內靜脈近端呈“Y”形改變，栓塞的部位應在“V”以下，若精索內靜脈遠端有2～3條分支應在所有分支匯合點以上栓塞，并將所有分支都完全栓塞。（4）運用5%魚肝油酸鈉栓塞時，嚴格掌握用藥劑量及栓塞血管長度，下端不應超過內環平面，上端不應反流至腎靜脈，防止硬化劑作用引起精索炎及腎靜脈損傷。（5）因精索靜脈血管壁薄，插管操作動作應輕柔，少用或不用直頭導絲及硬導絲，防止損傷靜脈內膜或造成穿孔。（6）術中注意防護患者睪丸，避免接受過量X線照射。（7）精索靜脈與腎靜脈交匯處變異甚多，術前應備有多種形狀導管或備電水壺以便導管塑形來滿足術中需要。

本組10例患者行經皮穿刺導管法介入栓塞治療后臨床癥狀均消失，且操作簡便，成功率高，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 吳恩惠，劉玉清，賀能樹. 介入治療學[M]. 北京：人民衛生出版社，1994：358-360.

[2] 單鴻，羅鵬飛，李彥豪. 臨床介入治療學[M]. 廣州：廣東科學技術出版社，1997：234-237.

[3] 李寶熾，胡景黔. 精索內靜脈栓塞術治療精索靜脈曲張[J]. 中華泌尿外科雜志，1988，4（3）：240-242.

[4] 萬向榮，張炳海. 導管法栓塞曲張的精索靜脈[J]. 實用放射學雜志，1993，9（5）：22-24.

（收稿日期：2009-03-16）