銳器致胸腹聯(lián)合傷的臨床診治分析

[摘要] 目的 探討銳器致胸腹聯(lián)合傷的診治規(guī)律，以積累經驗，服務臨床工作。方法 收集我院診治的35例銳器所致胸腹聯(lián)合傷患者，分析其臨床診斷及治療。結果 本組35例患者，治愈32例，治愈率91.43%，死亡3例。死亡原因：失血性休克、多器官功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征。結論 銳器所致胸腹聯(lián)合傷病情嚴重，早期診治至關重要，有效地處理失血性休克是提高治愈率的關鍵。

[關鍵詞] 胸腹聯(lián)合傷； 銳器； 胸外

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-53-02

The Analysis of Diagnosis and Treatment on 35 Patients with Thoraco-abdominal Injury

QIU Ziting ZHANG Yunzhong HUANG Xin ZHANG Guixi TANG Congyao CHEN Chaodong

Surgical Department，Longgang District People’s Hospital in Shenzhen City，Guangdong 518172

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical diagnosis and treatment of patients with thoraco-abdominal injury by sharp instrument，for accumulating clinical experience and improving their treatment. MethodsRetrospective analysis were performed on 35 patients with thoraco-abdominal injury. We analyzed their diagnosis and treatment. Results32 patients were improved after aborative treatment. The total improvement rate was 91.43%. But 3 cases died because of hemorrhagic shock，multiple organ failure and ARDS. ConclusionThoraco-abdominal injury are severe illness by sharp instrument. Early diagnosis and treatment will be helpful to improving their prediction，especially by antishock therapy.

[Key Words]Thoraco-abdominal injury； Sharp instrument； Thoracic surgery

胸腹聯(lián)合傷是指同時發(fā)生在胸腹腔臟器及膈肌的損傷，常累及膈肌和胸腹體腔的多個臟器，可以發(fā)生胸腹腔的大出血、肺組織的受壓萎陷、縱隔的移位、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙，是外科急診較重的疾病之一，病情復雜。本研究關注銳器所致胸腹聯(lián)合傷的臨床情況，探討診斷與治療，旨在為臨床工作提供必要的理論支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組病例資料均來源于我院2003年6月～2007年12月收治的胸腹聯(lián)合傷的住院患者，均為刀刺傷所致，患者臨床隨訪資料完整。共觀察35例，其中男30例，女5例；年齡為14～64歲，平均年齡35.4歲。從胸至腹33例，從腹至胸2例，其中有2處臟器傷18例，3處臟器傷13例，3處以上臟器傷4例。胸部傷：肺33例，肋骨4例，心臟3例；腹部傷：脾26例，胃14例，肝10例，結腸1例；患者受傷到入院時間為20min～3h，入院時并存休克者17例，占48.57%。

1.2 方法

本組患者入院后在監(jiān)測生命體征的同時建立有效的靜脈通路進行補液、抗休克治療等，根據患者的實際情況進行胸腹腔穿刺，胸腔閉式引流，創(chuàng)造條件行B超、X線、CT及實驗室檢查。本組患者均進行手術治療，手術采用胸腹聯(lián)合切口20例，剖腹探查15例，未開胸患者中7例行胸腔閉式引流術。胸部手術依條件行肺組織修補術、肺葉切除術及主支氣管吻合術，心臟裂傷患者行心臟修補術，腹部手術依條件行脾切除術、胃修補術、肝修補術、結腸修補術等。

2 結果

本組35例患者，治愈32例，治愈率91.43%，死亡3例。死亡原因：失血性休克、多器官功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征。

3 討論

3.1 胸腹聯(lián)合傷的特點及文獻回顧

胸腹聯(lián)合傷是指凡有膈肌破裂，累及胸、腹兩大體腔及其內臟的創(chuàng)傷。胸腹聯(lián)合傷常伴有呼吸和循環(huán)功能障礙，病情復雜危重，患者死亡率較高。由于胸腹部損傷的癥狀和體征常相互重疊和掩蓋，使臨床表現(xiàn)嚴重而復雜[1]。鄭作隆等[2]通過對38例胸腹聯(lián)合傷的患者進行綜合診斷和治療，認為此病的病情嚴重，受累臟器范圍廣，臨床醫(yī)生應在密切觀察病情的同時對患者進行反復的體格檢查。簡單易行的胸腔穿刺和腹腔穿刺尤其重要，同時張力性氣胸患者先行胸腔閉式引流，改善呼吸功能，抗休克治療及糾正酸堿平衡失調至關重要。鐘元康[3]通過對3例開放性胸腹聯(lián)合傷延誤診治患者進行分析，認為本病的手術入路以經腹為主，可以防止經胸入路對患者呼吸循環(huán)等重要生命器官干擾大的不利因素。術中需探查膈肌及胸腔，清除胸腔內積血、消化道內容物或異物。對于膈肌裂口必須修補，以防止后期腹腔臟器疝入胸腔形成膈疝。

3.2 診斷

胸腹聯(lián)合傷多為第4前肋間隙平面以下的穿透傷及下胸部和上腹部的嚴重閉合傷，同時具有胸腹多系統(tǒng)臟器損傷的癥狀和體征，病情嚴重者休克發(fā)生率較高。本病臨床表現(xiàn)復雜，癥狀和體征互相掩蓋，易導致誤、漏診。早期正確處理是減少死亡，提高救治效果的關鍵[4]。本組35例患者左側傷口較右側發(fā)生率高，分析其可能與斗毆時對方大多為右手持銳器有關。雖然刀傷時膈肌破裂口較小，但由于胸腔內呈負壓和吸氣時正壓的腹腔形成壓力差，膈肌破口可進一步撕裂增大，形成創(chuàng)傷性膈疝[5]。胸腹聯(lián)合傷患者因為同時有胸腔、腹腔臟器及膈肌損傷的表現(xiàn)，因此患者往往表現(xiàn)為病情復雜，病情兇險且多伴有休克的發(fā)生，所以胸腹聯(lián)合傷患者早期正確的診斷是防止和減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高救治效果的關鍵。

對于胸壁、上腹壁的銳器傷，臨床醫(yī)生應仔細了解銳器的長度，刺入的部位及方向，分析銳器可能損傷的臟器情況。同時注意觀察腹痛、腹膜刺激征、胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等情況，及早進行胸片、B超等相關輔助檢查。還要注意了解肋骨骨折、血氣胸及金屬異物的情況。由于CT掃描的敏感性高，對肺實質損傷的顯示具有優(yōu)越性，并可提高肺挫傷、肺撕裂傷等的檢出率，尤其對診斷膈疝有重要意義[6]，因此創(chuàng)造條件，及早進行CT檢查，對進行治療有重要幫助。

3.3 手術治療

胸腹聯(lián)合傷后“黃金1h”為治療的最佳時間。因此要根據患者情況分輕、重、緩、急進行有序救治，積極施救，可顯著提高患者的存活率[7]。胸腹聯(lián)合傷一旦確診要盡早進行手術治療，對合并心臟大血管傷和腹腔內實質臟器破裂伴休克的患者，應將抗休克與手術同時進行。

手術徑路應視傷情而定，其原則是：①先處理導致失血性休克的臟器，然后處理其他臟器的損傷。②如果患者創(chuàng)傷相對較輕，無休克，應先處理胸部傷（包括胸腔閉式引流），后處理腹部傷[8]。③如胸腹損傷均危重，應優(yōu)先考慮開胸探查，必要時開胸探查和剖腹探查同時進行。對于胸腹聯(lián)合切口因創(chuàng)傷大，對呼吸的影響較大，臨床要慎用。⑤休克程度與創(chuàng)傷程度不符的患者，或進行補充血容量血壓難以回升，胸腔閉式引流量大于200mL/h，提示有心臟大血管損傷的可能，應緊急行開胸手術[9]。

3.4 失血性休克的治療

銳器所致胸腹聯(lián)合傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的發(fā)生率較高，臨床復蘇的速度及效果與器官功能衰竭的嚴重程度及患者的病死率有直接關系，也是決定急診搶救效果的關鍵。胸腹聯(lián)合傷失血性休克患者最大特點是呼吸、循環(huán)功能損害，早期可出現(xiàn)心衰、ARDS、腎衰等，也可出現(xiàn)多器官功能衰竭。這主要是由于心肺的直接損傷、再灌注損傷，使NO等氧自由基增多，造成組織間及細胞水腫增加，有時損傷后壞死組織及毒素增加對機體也有損傷作用。

傳統(tǒng)觀點認為補液應該早期足量，甚至認為補液量要超過失血量的3～4倍才算足量，要在盡可能短的時間內完成。休克時間越長，程度越嚴重，需要補充電解質的液量越多，這被稱為即刻液體復蘇[10]。但臨床中觀察發(fā)現(xiàn)對于創(chuàng)傷性失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，早期大量補液的效果并不理想。因此筆者認為手前無須快速補液，在手術止血前只給予少量的平衡液體維持機體基本需求，以防止過多液體擾亂機體的代償機制和內環(huán)境，成功止血后進行規(guī)范的抗休克治療。

總之，銳器致胸腹聯(lián)合傷患者的病情變化復雜，早期診斷及治療至關重要，尤其是成功的手術及成功的抗休克治療對患者的預后有重要幫助。

[參考文獻]

[1] 史學軍. 銳器致胸腹聯(lián)合傷36例診體會[J]. 華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10（3）：375-576.

[2] 鄭作隆，孫純祥，唐永軍. 胸腹聯(lián)合傷38例診治體會[J]. 山東醫(yī)藥，2002，42（12）：17.

[3] 鐘元康.3例開放性胸腹聯(lián)合傷延誤診治分析[J]. 中國綜合臨床，2001， 17（3）：237.

[4] 陳喜志，邱鋼，龐思思. 胸腹聯(lián)合傷58例診治分析[J]. 中國誤診雜志，2007，7（4）：811-812.

[5] 孔建國. 胸腹聯(lián)合傷的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5（3）：121.

[6] 烏立暉，徐志飛，趙學維，等. X線攝片和CT檢查在胸部創(chuàng)傷中的影像學應用分析[J]. 上海醫(yī)學，2005，28（6）：518-519.

[7] 肖勇，劉云宏，文喜陵，等. 胸腹聯(lián)合傷85例診治體會[J]. 華北煤炭醫(yī)學院學報，2008，10（4）：514-515.

[8] 劉延風，劉虎，許瑞彬，等. 胸腹聯(lián)合傷68例早期診斷與治療[J]. 第四軍醫(yī)大學學報，2008，29（11）：990.

[9] 李鵬. 胸腹聯(lián)合傷的早期診斷和治療[J]. 中國實用醫(yī)刊，2008，35（11）：29-30.

[10] 范治偉，康新，白黎智，等. 嚴重胸腹聯(lián)合傷合并創(chuàng)傷失血性休克的液體復蘇治療[J]. 中國基層醫(yī)藥，2007，14（4）：617-619.

（收稿日期：2008-12-01）