重型顱腦損傷患者氣管切開氣道綜合護理體會

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者氣管切開護理的方法及并發癥的預防。方法 回顧性分析76例重型顱腦損傷患者氣管切開后的護理工作和病情演變情況。結果 76例患者采取氣道綜合護理措施后，除3例因顱腦損傷嚴重死亡外，68例（占89.5%）安全渡過急性期，有5例發生肺部感染（占6.6%），經積極治療后，痊愈出院。結論 重型顱腦損傷患者氣管切開后，做好氣道綜合護理（嚴格執行消毒隔離及無菌技術操作規程、保持呼吸道通暢、加強營養支持等），可減少術后患者的并發癥。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷； 氣管切開； 護理

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-85-02

重型顱腦損傷患者多伴昏迷、舌后墜、咳嗽反射減弱或消失，痰液易堵塞呼吸道，導致窒息缺氧死亡。隨著現代急救醫學的發展，氣管切開作為一種搶救措施，應用范圍也越來越廣，重型顱腦損傷患者氣管切開有助于保持呼吸通暢，迅速改善通氣功能，從而減輕腦部的缺血缺氧和腦水腫。但氣管切開后的護理和并發癥的防治是挽救患者生命的關鍵。2003年6月～2008年7月我院為76例重型顱腦損傷患者行氣管切開術，通過采取有效的氣道綜合護理措施，效果滿意，現報道如下。

1 材料與方法

本組共行氣管切開76例，其中男55例，女21例；年齡13～74歲，平均年齡40.2歲；GCS 計分3～5 分57例，6～8分

19例；留管時間3d～3個月，平均時間16.5d。

2 結果

3例患者因顱腦損傷嚴重搶救無效院內死亡，其余73例患者生存。有5例發生肺部感染，經積極治療后，均治愈出院。

3 氣道綜合護理措施

3.1 氣管切開前護理[1，2]

重型顱腦損傷患者病情極其危重，護士在氣管切開前要對其家屬講明氣管切開的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問題和如何采取應對措施，以取得患者家屬的信任和配合，并消除患者家屬的恐懼心理。同時密切觀察患者的神志、瞳孔，并監測生命體征，備好搶救器材和用具。協助醫生幫助患者擺好體位。

3.2 氣管切開后無菌隔離和全面監護

氣管切開后患者呼吸道失去自然的空氣濾過和清除作用，形成霉菌、細菌生長的適宜環境，因此護理中應嚴格遵循隔離及無菌原則，盡可能把患者安排在隔離病房或監護室，嚴格控制陪護及探視人員。76例患者術后均進入監護病房，嚴密觀察病情，并用監護儀監測生命體征。室內保持清潔安靜，空氣新鮮，每日定時紫外線消毒，地面用1000mg/L含氯制劑擦拭，室溫維持在18～22℃，相對濕度在60%～70%，避免空氣干燥。保持氣管切開傷口處紗布清潔、干燥，每日常規更換2次，分泌物多時應隨時更換，套管口應用雙層濕紗布覆蓋，以防空氣中細菌、灰塵及異物吸入。嚴密觀察呼吸的頻率、節律及呼吸幅度，呼吸頻率不超過30次/ min，末梢氧飽和度≥96%，觀察口唇、甲床有無紫紺，聽診雙肺呼吸音是否清晰，是否有干濕性啰音。以上指標不正常或出現異常體征，立即報告醫生，并作相應處理。

3.3 嚴格執行無菌操作規程

凡直接或間接接觸患者的器械及液體均應符合無菌原則，使用一次性吸痰管、吸氧管，對霧化器、濕化瓶、呼吸機管件等應24h更換一次，并常規消毒滅菌。吸痰前后洗手。工作人員做好自身防護，對于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰時要戴防護面罩，穿隔離衣。內套管每天3次用2%戊二醛消毒30min，并清除套管內的痰痂。氣管切口用碘伏消毒每天2次。嚴密防止醫源性感染和交叉感染。

3.4 保持呼吸道通暢

3.4.1 體位 氣管切開后，體位不宜變動過多，一般取平臥位，頭偏一側，也可取側臥位，必須搬動時，動作要輕，頭、頸及上身在同一直線上，翻身或改變體位時，應同時轉動，避免套管脫出而發生呼吸困難[3]。在血壓穩定后，床頭應抬高30°左右，以利于降低顱內壓。對于煩躁的患者，為防止患者自行拔管，應適當地約束肢體。合并顱底骨折、腦脊液漏者，體位要有利于腦脊液的引流，防止腦脊液逆流引起感染，禁忌填塞。定時翻身拍背，建立床頭翻身卡按時執行并記錄。

3.4.2 正確吸痰 首先把握好吸痰時機。一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音，患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警，氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰，吸痰前調節好吸痰負壓器，一般壓力為100～150mmHg，吸痰動作應輕柔，左右旋轉邊退邊吸，時間不超過15s，切忌在同一個部位長時間反復提插或抽吸，以免損傷呼吸道粘膜。選用柔軟、多孔、透明的無菌吸痰管，可降低氣道損傷的發生率；吸引必須確保患者氣道通暢，無粘液滯留。吸痰時，在無負壓情況下插入吸引管，當達到一定深度后將導管退出1～2cm，避免損傷粘膜。吸痰前后給予高濃度吸氧各2min，可有效預防因缺氧而引發的窒息。對有顱底骨折、腦脊液鼻漏的患者不可從鼻腔吸痰。吸痰時如出現面部口唇紫紺，應立即停止操作。 循環功能差的患者應待呼吸、循環功能改善后再吸痰。

3.4.3 保持氣道濕化，稀釋痰液 氣管切開后，氣道開放，進入肺內氣體失去正常呼吸道的濕化和過濾作用，使氣道粘膜干燥，痰液干涸，結痂不易排出，影響通氣。同時，由于顱腦損傷患者要使用脫水劑，氣管粘膜上皮細胞會脫水，痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管。因此合理的濕化氣道，可起到稀釋痰液、保持呼吸道濕潤、防止肺部感染的作用[4，5]。可采用空氣濕化、超聲霧化、氣管內滴藥等措施來保持呼吸道濕化。我院一般采用氣管內滴入4.5g/L 的鹽水，將藥液配制好后插入輸液器，將輸液器頭皮針端的針頭剪去，插入內套管3～5cm，滴數5～8滴/ min。也可用微量泵以15mL/h泵入，每日250～300mL。吸痰前后可一次性滴入3～5 mL。氣管套管蓋2層無菌生理鹽水紗布，痰液污染后及時更換，也可將自制消毒處理過的濕化罩套在氣管切開套管口，用無菌生理鹽水保持濕化罩潮濕。痰液粘稠者可行霧化處理，常用霧化液為生理鹽水30mL、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000U、慶大霉素8萬U，從氣管套管口給予超聲霧化吸入，30min /次，1次/ 6～8h，既預防感染又濕潤呼吸道。血氧飽和度低需持續吸氧的患者，在超聲霧化吸入同時應給氧，并注意霧化器噴嘴距氣管套管口6～10 cm，以免過于接近時只有霧氣進入而造成窒息。霧化前應將呼吸道分泌物吸出。

3.4.4 防止氣管導管阻塞 阻塞的原因一是氣管套管脫出，二是分泌物粘稠結痂阻塞，如發現患者突然發生呼吸困難、發紺、煩躁不安，應立即將氣管套管取出檢查。為預防套管脫出，應每班檢查套管固定是否牢固，松緊是否合適，并及時清除分泌物，防止結痂[6]。另外在更換導管清潔消毒時，防止將棉球及紗布遺留在導管內。

3.5 加強支持治療

創傷后，患者處于高代謝及負氮平衡狀態，故要盡早給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。我院多采用早期鼻飼胃腸道營養，費用低，效果好。鼻飼能保證足夠的營養，增強患者抵抗力，促進疾病的康復，減少應激性潰瘍發生。鼻飼后胃內容物反流和誤吸是肺部感染的最危險的因素之一，尤其是進食后一小時內平臥是誤吸的最危險因素，所以鼻飼要少量分次，一次不超過200mL；還應在鼻飼前檢查是否有胃潴留，在鼻飼時及鼻飼后將床頭抬高30°～45°，在鼻飼前把痰吸凈，避免飽腹時吸痰，防止患者吸痰引起劇烈咳嗽，使胃內容物反流至氣管引起感染或窒息。

3.6 合理使用抗生素

在提高機體抵抗力的同時，可早期預防性使用抗生素，減少肺部感染的發生。據報道，肺部感染多出現在氣管切開后3～7d，所以及早預防性應用抗生素；并定期行痰培養+ 藥敏檢查，根據結果來調整抗生素，因抗生素是治療肺炎的關鍵。本組病例在進行相關護理的同時，及早合理使用抗生素，僅有5例患者術后出現肺部感染，經藥敏后，調整抗生素，最后痊愈出院。

4 討論

氣管切開是處理重型顱腦損傷患者呼吸問題極為重要而有效的措施。重型顱腦損傷患者氣管切開后，氣管與外界直接相通，空氣不再經鼻咽部，而直接進入肺部。故嚴格執行消毒隔離及無菌技術操作規程最為重要；掌握吸痰的時機、方法和技巧，加強氣道濕化可保持呼吸道通暢，減少對呼吸道粘膜的損傷，防止呼吸道感染；加強支持治療及合理使用抗生素，可減少患者肺部感染的發生。因此，氣道綜合護理措施是防止氣管切開術后發生感染等并發癥的保障，是提高搶救成功率的重要有效的措施。

[參考文獻]

[1] 彭紅云. 重癥腦挫裂傷患者氣管切開的護理[J]. 當代護士，2006，1：7-8.

[2] 萬之愛. 重型顱腦損傷患者氣管切開后氣道護理[J]. 當代護士，2006， 6：47-48.

[3] 童孜蓉. 重型顱腦損傷患者的呼吸道護理[J]. 江蘇醫藥，2006，32（3）：296.

[4] 張瞿路，呂健，戴芳德. 顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發癥的預防及護理[J]. 中華護理雜志，2000，35（3）：164-165.

[5] 繆經平，茹衛芳. 重型顱腦損傷患者常見并發癥的監測與護理[J]. 中華護理雜志，2003，38（6）：435.

[6] 何少娣，黎少英. 60例氣管切開術后護理[J]. 現代護理，2006，3（9）：71-72.

（收稿日期：2009-01-14）