早期主、被動功能鍛煉對全膝關節置換術后功能的影響

[摘要] 目的 探討早期的主、被動功能鍛煉對全膝關節置換術后患者關節功能恢復的影響。方法 采用病例對照的方法，對32例46個膝關節置換術后病人，隨機分為治療組16例（24膝）和對照組16例（22膝），治療組實施早期主動功能鍛煉配合被動持續活動機鍛煉，對照組僅實施被動持續活動機鍛煉，應用KSS評分，進行功能評估。結果 術前治療組與對照組KSS評分差異無顯著意義（P＞0.05），術后兩周治療組與對照組KSS評分有顯著差異（P＜0.05）。結論 早期主、被動功能鍛煉是全膝關節置換術后關節功能恢復的一個重要環節，應引起臨床的高度重視。

[關鍵詞] 功能鍛煉； 膝關節功能； 關節置換

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-20-02

The Influence of Jointed Functional Rehabilitation of Postoperative Patients of Total Knee Replacement（TKA） by Inchoate Active and Passive Functional Exercise

DING Siyue GAO Xia WANG Dong

Department of Orthopedic，Liaoning Province People's Hospital，Shenyang 110000

[Abstract] ObjectiveTo investigate the influence of jointed functional rehabilitation of postoperative patients of total knee replacement（TKA）by inchoate active and passive functional exercise. MethodsBy means of case control，32 patients with 46 knees operated were divided randomly into two groups：treatment group including 16 patientswith 24 knees operated and control group including 16 patients with 22 knees operated. Inchoate active functional exercise with continual passive motion（CPM） were applied in the treatment group，while in control group only CPM was applied. Functional assessment were used by KSS score. ResultsThere was no significant difference in KSS score between treatment group and control group before operations（P＞0.05），and after operations there was significant difference between two groups（P＜0.05）. ConclusionInchoate active and passive functional exercise is important for postoperative recovery in patiens with total knee arthroplasty.

[Key Words]Functional exercise； Knee joint function； Joint replacement

人工全膝關節置換的手術效果不僅取決于手術技術，圍手術期康復計劃的正確實施對手術效果的影響也至關重要。如術前獲得良好的肌肉力量，術后按步驟、分階段進行膝關節的功能鍛煉[1]，不僅能減少手術并發癥的發生，同時更重要的是可獲得滿意的手術效果。否則，即使手術做得再好，如果術后關節功能恢復不滿意，就將失去關節置換手術的意義。我科從2002年2月～2007年8月間共實施了32例、46個全膝關節置換手術，通過隨機分成治療組和對照組，發現早期主、被動功能鍛煉對改善術后關節功能有著十分顯著的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組32例，46個膝關節。男10例，女22例；年齡56～71歲，平均62.1歲。其中類風濕性關節炎8例，骨性關節炎24例。單膝關節18例，雙膝關節14例。將患者隨機分成治療組16例（24膝）和對照組16例（21膝），但是兩組患者的年齡、性別、文化程度、病程、病變部位及生活自理等方面的構成情況，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前 所有患者給予術前指導：術后康復的一般程序，掌握股四頭肌等長收縮、直腿抬高及主動屈伸膝關節等功能鍛煉的方法。

1.2.2 手術 在全麻或硬膜外麻醉下行單/全膝關節置換術。目前膝關節假體的材料選擇以金屬的股骨髁假體、超高分子聚乙烯的脛骨及髕骨假體為主流，假體類型選擇后穩定型假體。

1.2.3 術后 術后患肢行彈力繃帶包扎，抬高30°，術區放置一枚負壓引流。

治療組采用早期主動功能鍛煉配合CPM機功能鍛煉。對照組單純采用CPM機功能鍛煉。

①早期主動功能鍛煉方法如下：術后當日待麻醉消退后指導病人行股四頭肌等張力功能訓練，方法為：患者取仰臥位，健膝屈曲，患膝伸直，膝用力壓床，髕骨上移，持續15s放松，10～20次/組，3組/日；術后第2日指導病人行踝關節伸屈鍛煉：指導病人足用力做上鉤和下踩的動作，10～20次/組，3組/日。或踝關節盡量背伸，持續15s后放松。20～30次/組，3組/日；術后48～78h內引流管拔除后開始指導病人行直腿抬高鍛煉，起初助手站在患側，一手托住患者的患側的跟踺，另一手輕壓大腿下1/3處，協助患者行直腿抬高，并盡量使患者髖關節屈曲40°左右，持續15s后放下，直至完全由患者自行直腿抬高。10～20次/組，3組/日；術后5～7d，膝關節伸屈鍛煉：患者可坐在床沿做膝關節伸屈運動，可用健側腿鉤住患側腿，幫助患側腿做伸屈運動；術后8～10d，指導患者行走鍛煉：可用習步架幫助行走，行走距離可逐步增加，起初從床邊開始，距離逐漸增加；術后11～14d。膝關節屈伸加強鍛煉：可上下樓梯，或背靠墻壁，雙腿離開墻角20cm左右，足底順著墻面慢慢上滑，膝關節隨之慢慢屈曲，達到最大角度，保持10s。10～20次/組，每天3組。大部分單膝關節置換病人術后6～8周、雙膝置換病人6～10周可棄拐負重行走。②持續被動活動（CPM）機功能鍛煉術后第3天可以進行，首先確定患膝處于機器的正確位置上，開始活動范圍0°～40°開始，每次60min，每日2次，根據病人具體情況適當調節關節活動度，每天可增加5～10°，直止手術后二周膝關節屈曲達到90°以上。

1.3 關節功能療效判定

根據KSS評分標準[2]，其中膝評分：疼痛50分，關節活動度25分，穩定性25分，合計100分；功能評分：行走能力50分，上下樓50分，合計100分。對患膝術前、術后2周的膝關節進行膝評分和功能評分。

1.4 統計學處理

所得數據以（χ±s）表示，采用SPSS13.0統計軟件系統進行統計處理分析，計量資料以（χ±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗。

2 結果

術前治療組膝評分和功能評分與對照組之間差異無顯著意義（P＞0.05），術后兩周評分與對照組有非常顯著意義（P＜0.01）。見表1，2。

結果表明，功能評分治療組顯著高于對照組。此結果說明早期進行主被動功能鍛煉對膝關節置換術后功能恢復的有效性。

3 討論

膝關節置換手術后要達到兩個目的，一是緩解疼痛、改善功能；二是預防手術并發癥的發生。護理工作計劃應圍繞這兩方面來進行，早期、合理、正確的功能訓練是確保關節置換手術成功的重要因素之一。通過主動和被動膝關節功能鍛煉，不僅可以促進肌肉力量的盡快恢復，同時也盡快恢復膝關節的活動范圍，牽拉攣縮軟組織，避免粘連，促進下肢血液循環，防止深靜脈血栓形成和栓塞[3]，并能盡快恢復膝關節的功能。文獻報告新生膠原組織在全膝關節置換術后第二天就可出現，生成高峰發生在術后第5～7天，如不加以干預，膠原纖維的沉積是不隨意的。這種不隨意的沉積將限制膝關節的運動。對結締組織的研究顯示[4]，機械作用力可調節新形成的膠原纖維的方向和生長，因此人工全膝關節置換術后應立即開始鍛煉，可使膠原纖維在關節屈伸方向沉積，從而使關節達到最大的活動范圍。另一方面，運動有助于肢體靜脈和淋巴的反流，阻止液體反流到細胞外間隙，故能促使傷口周圍膠原愈合，減輕疼痛，并使傷口無水腫和滲出，這些均有利于膝關節功能的早期恢復。

術后當天即可進行主動的早期股四頭肌及踝關節周圍肌肉的功能康復鍛煉。主動功能鍛煉是在病人能夠耐受的情況下，通過循序漸進的過程逐漸恢復關節周圍肌肉力量和關節的靈活性，安全性好，運動強度可控制，通過自主功能鍛煉，肌肉做功過程中代謝所產生的乳酸和腺苷可刺激肌肉組織血管擴張，改善膝關節周圍肌肉的血液循環，有利于肌力的恢復[5]，但術后功能鍛煉是一個艱苦的過程，加之手術病人的年齡偏大，體質較弱，對疼痛的耐受程度較低，早期功能鍛煉強度很難滿足關節手術后功能鍛煉的要求，以至影響整個手術效果。被動功能鍛煉是通過機器輔助作用下進行的一種鍛煉方式，也稱為CPM，這種被動運動可以逐漸增加關節的活動范圍，防止膝關節屈曲畸形，但對肌肉力量的恢復作用不大，單純使用CPM，患者會出現股四頭肌無力、主動活動受限，關節功能達不到被動活動時的活動范圍。因此，通過本組病例觀察，我們認為早期主動功能鍛煉的同時必須結合持續被動功能鍛煉才能達到理想的手術效果。

膝關節置換手術要求在二周內膝關節主動ROM（活動度）需達到90°，如術后第9～10天，屈膝達不到75°～90°、伸膝達不到-5°～-10°，應在全麻或硬膜外麻醉下被動活動膝關節。通過本組病例中可以看出，由于早期剛開展這類手術，缺乏足夠的護理經驗，對早期主、被動功能鍛煉認識不足，不十分了解關節功能鍛煉需要達到的要求，因此，早期有22例病人在手術后二周內由于懼怕疼痛及護理指導不到位，膝關節功能只達到0～45°。雖然在后續的功能鍛煉中膝關節功能有所改善，但仍有8例病人功能恢復不滿意，膝關節出現疼痛及關節僵硬。

[參考文獻]

[1] 郭慶升. 膝關節骨性關節炎診斷及治療[M]. 沈陽：遼寧科技出版社，2006：88-89.

[2] 蔣協遠. 骨科臨床療效評價標準[S]. 北京：人民衛生出版社，2005：103-104.

[3] Insall JN，Dorr LD，Scott WN. Rationale of the knee societyclinical rating system[J]. Clin Orthop，1989，248：13-14.

[4] 程剴，李雪平，于俊龍. 全膝關節置換術后的康復治療要點與相關研究[J]. 中國康復理論與實踐，2006，12（10）：875-875.

[5] 呂厚山. 人工關節外科學[M]. 北京：科學出版社，1999：315-316.

（收稿日期：2008-12-04）