側臥位下慢性硬膜下血腫單鉆孔沖洗引流術

[摘要] 目的 總結側臥位下慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術的經驗。方法 對比分析平、側臥兩種體位的手術過程和預后。結果 22 例患者中自覺癥狀消失，CT 復查血腫全部消失者17例，占77.3%；自覺癥狀明顯好轉，CT 復查血腫大部分消失，僅留少量硬膜下積液者5 例，占22.7%。所有患者均無感染、遲發性顱內出血、血腫引流不暢和復發、張力性氣顱等并發癥發生。結論 術中側臥位能真正將鉆孔點置于術野最高點，有利于沖洗和排氣，減少術后并發癥的發生。

[關鍵詞] 側臥位； 慢性硬膜下血腫； 鉆孔沖洗引流術； 并發癥

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-151-02

慢性硬膜下血腫是神經外科老年人常見病與多發病之一，2004年3月以來我們采用術中側臥位行慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術22例，療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組自2004年3月后病例共計22例，男17例，女5例；年齡38～82歲，平均65.8歲；病變部位均位于幕上額頂顳枕葉，單側18 例，雙側4例。

1.2 臨床表現

頭昏、頭痛20例，行走不穩14 例，精神癥狀2例，意識模糊8 例，記憶力下降14 例，不完全失語7 例，惡心、嘔吐15 例，視乳頭水腫8例，Babiuski 征陽性4 例。有明確外傷史者17例，外傷史不明確者5例。

1.3 輔助檢查

本組全部22例患者均經頭顱CT 掃描發現單側慢性硬膜下血腫18例，雙側者4例；血腫的影像學表現為顱骨內板下等密度、低或略高密度陰影，部分為混雜密度的陰影，病變側腦室受壓變形，22例中線結構有不同程度移位，其中中線移位超過5mm 者9例（均出現不同程度的肢體運動障礙），超過10mm者5 例（均出現不同程度的意識障礙）。

1.4 手術方法

局麻加靜脈強化麻醉。患者健側側臥，患側肩部墊高，頭部固定。依CT 影像選擇血腫最厚處（平臥位）體表投影部位為單孔鉆孔點，一般在頂結節前下約3～5cm處將切口置于術野最高點，作3cm的直切口，顯露顱骨，鉆一骨孔，電灼硬膜后做“+”切開，緩慢釋放出顱內液化良好的血液，用帶側孔的8號尿管置入血腫腔中央，更換不同方向后用生理鹽水沖洗直至顏色清亮后取出（沖洗液一般500～1000mL）。然后將導尿管置于血腫腔低位，骨孔內塞明膠海綿，血腫腔內充滿生理鹽水后夾閉引流管，接無菌引流袋，骨蠟封閉骨孔，調整引流管引流速度，不可過快。切口逐層嚴密縫合，防止漏氣，固定引流管。

1.5 術后處理

術后仰臥，適當調整引流袋的高度，使之與血腫下沿基本保持在一個水平面，使得液化的血腫緩慢流出，避免因引流過快而出現腦組織不能及時復張，引起的低顱壓、術后急性出血、腦組織移位過快而形成挫傷等早期并發癥；拔管時手術切口位于頭部的最高點，而且拔管后有留置縫線打結，可以保證在拔管過程中不會引起顱內積氣。根據患者狀況每天適當增加補液量500～1000mL。引流管一般放置2～5d，最長18d，平均3.6d。

拔除引流管指征：引流管內無液體流出或CT 復查示血腫消失。

2 結果

本組病例無死亡，所有患者均在拔除硅膠引流管后復查頭顱CT，22 例患者中自覺癥狀消失，CT 復查血腫全部消失者17例，占77.3%；自覺癥狀明顯好轉，CT復查血腫大部分消失，僅留少量硬膜下積液者5例，占22.7%。所有患者均無感染、遲發性顱內出血、血腫引流不暢和復發、張力性氣顱、腦脊液漏、癲癇發作等并發癥發生。

3 討論

慢性硬膜下血腫的患者多為老年人，術后并發癥一旦發生預后多不良，因而在術中、術后采取有效措施，減少術后并發癥的發生非常重要。有很多學者采取了不同的方法，如采用神經內鏡下鉆孔沖洗術、擴大骨窗、減小硬膜切口、椎顱引流、在血腫腔內用生理鹽水沖洗、尿激酶沖洗等方法[1-3]，我們在吸收別人先進經驗的基礎上采用側臥位下行慢性硬膜下血腫單鉆孔沖洗引流術，取得良好效果。

傳統手術體位多采用平臥，頭部偏向健側。為了預防術后顱內積氣及張力性氣顱的發生，大都采用將鉆孔點置于手術體位最高點的措施[4]，但我們在臨床實踐中發現由于慢性硬膜下血腫多為范圍較廣的額頂顳枕葉“跨區”病灶，采取平臥位頭部偏向健側體位時真正的術野最高點應該位于血腫腔上極，即額部，但此孔由于定位困難、美容方面的考慮，處于術后引流最高點；若血腫較大，則需作雙孔引流等緣故，臨床上很少采用。更多的是采用低于手術體位最高點的額頂部鉆孔，這樣就使得鉆孔點平面以上的血腫區處于沖洗和排氣的“死角”，造成術后積氣和血腫液沖洗不徹底，可能引發術后氣顱和腦組織復位不良、血腫復發等并發癥。再者患者多為老年人，手術在局麻下進行，平臥頭部偏向健側需扭轉頸部15°～30°，可造成頸部不適，患者難以耐受，隨意變動頭位而影響手術操作。

基于以上原因，2004年3月后我們改良手術體位，對范圍較廣的額頂顳枕葉“跨區”血腫采用術中側臥位，行單鉆孔沖洗引流術，將鉆孔點設計在此體位下最高點，亦是血腫最厚處的頂部，血腫腔全部位于鉆孔點平面以下，沖洗和排氣均無死角。同時此體位不需扭轉頸部，患者能更好配合手術。我們總結側臥位手術優點是：①改善手術時患者的舒適性，提高患者耐受性，使術者能從容地完成手術。②全方位沖洗血腫腔，不留死角。③通過注入生理鹽水徹底排除進入顱腔氣體。④單孔引流，減少手術時間和創傷。

我們強調術中沖洗的重要性是因為術后血腫液高滲透性及纖維蛋白降解產物增多，使纖溶系統亢進，促使出血[5]。因此，術后防止復發的關鍵是手術中反復沖洗，將局部纖維物質及纖維蛋白降解產物盡可能沖洗干凈，并保持引流通暢，消除死腔。

總之，要預防慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術后并發癥需要對圍手術期每一個細節加以重視，體位只是其中的一個方面。通過臨床實踐，我們相信術中體位的改良亦能幫助方便操作，改善預后。

[參考文獻]

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[3] 白天峰. 改良自制顱錐法治療慢性硬腦膜下血腫35例分析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2006，11：239-241.

[4] Lee JY，Ebel H，Ernestus RI，et al. Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients：is membranectomy necessary[J]. Surg Neurol，2004，61（6）：523-528.

[5] Lee KS. The pathogenesis and clinical significance of traumatic subdural hygroma[J]. Brain Inj，1998，12（7）：595-603.

（收稿日期：2009-02-12）