胃粘膜相關組織淋巴瘤１例報道

[摘要] 為探討胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤的基因學診斷價值，通過1例少見的胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤并結合文獻對其病理表現、臨床特點及相關資料進行分析，可見基因學診斷是診斷胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤的較佳方法。

[關鍵詞] 胃粘膜相關組織淋巴瘤； 病理表現； 免疫組化； 基因重排

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-121-02

胃MALT淋巴瘤（Mucosa-associatedlymphoid tissue，MALT）是原發性胃惡性淋巴瘤的主要類型，其診斷主要依據臨床表現、X線鋇餐、內鏡檢查、超聲內鏡、病理活檢、免疫組化和IgH基因重排等，現介紹我科這例主要經IgH基因重排并結合其他臨床資料確診的病例。

1 病例資料

患者男性，35歲，因“反復上腹痛30年，加重5個月，發熱20d”于2007年8月9日入院。既往于2年前因頸部淋巴結腫大在我院診治，考慮為淋巴結核，予以異煙肼、利福平口服1個月后（量不詳），淋巴結腫大逐漸消退，后停服抗結核藥物。1年前因痔瘡在我院行痔核切除術。入院查體：生命體征平穩，慢性病容，右下頜可捫及一個鴿蛋大小的腫大淋巴結，無壓痛，右腋下可捫及兩個花生米大小的淋巴結，無壓痛，左腋下可捫及一個鴿蛋大小的淋巴結，無壓痛，余淋巴結無腫大，心肺無特殊，腹部平軟，上腹部劍突下壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及，移動性濁音陰性，下肢無浮腫。

重要輔助檢查：查血常規 WBC 2.96×109/L，LYMPH% 19%，LYMPH# 0.56×109/L，HGB 122g/L。血生化、二便常規正常。胸部CT提示：雙側腋窩及腹腔、腹膜后淋巴結腫大；左下肺結節影，轉移？脾大。腹部增強CT提示：肝左葉外段血管瘤；脾大；胃竇部胃壁增厚；左下肺小結節。骨髓常規提示：未見異常細胞。Hp檢查陽性。右下頜淋巴結病理報告提示：病變符合血管濾泡性淋巴結增生改變。電子胃鏡檢查示：①胃竇體畸形狹窄性質？（Borrmann Ⅳ型胃癌可能性大）；②慢性淺表性全胃炎伴糜爛；③十二指腸球炎并球部多發潰瘍；④食管多發靜脈瘤；⑤食管靜脈曲張？胃組織病理報告提示：“幽門口、胃竇”胃粘膜呈慢性炎癥改變并糜爛及潰瘍形成，“胃竇”粘膜見腸上皮化生及炎癥活動（+）。其中見中等大小的淋巴樣細胞彌漫增生，有一定異型性。見圖1，2。免疫組化染色（我院）示：增生的淋巴細胞為B細胞（CD20+，CD79+）及T細胞（CD3+），B細胞表達略占優，Ki67陽性細胞數約20%，k及λ陽性細胞數無明顯差異，常規HE切片及免疫組化檢查仍不能完全排除非霍奇金淋巴瘤。

入院后起初診斷為：進展期胃癌（Borrmann Ⅳ型）；十二指腸球部多發潰瘍并糜爛性全胃炎。給予抑酸、保護胃粘膜、抗Hp等治療，患者癥狀較入院時有好轉，但胃粘膜活檢變化不大，胃組織病理報告提示：“胃竇、胃體”胃粘膜組織，粘膜表面糜爛及潰瘍形成，粘膜固有層及肉芽組織中，見中等偏小的淋巴細胞彌漫增生，并可見淋巴上皮病損。見圖3，4。后到四川大學華西醫院作胃鏡活檢病理報告示：鏡下見胃粘膜潰瘍形成。粘膜內中小淋巴細胞浸潤，有淋巴上皮損害。免疫組化染色（華西醫大）示淋巴樣細胞為CD20+、CD3ε-，PCK（-），κ（-），λ（-）。IgH重鏈基因重排提示存在克隆性B細胞增生，WS染色查見幽門螺桿菌。病理診斷：非霍奇金淋巴瘤，結外邊緣區B細胞性（MALT淋巴瘤，WHO分類，惰性）。確診為胃MALT淋巴瘤，經血液科會診，考慮為ⅢE期，最后患者因經濟原因放棄轉科化療自動出院。

2 討論

胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤由Isaacson[1]于1983年首次提出，是最常見的、也是研究最多的淋巴結外MALT淋巴瘤。歐美淋巴瘤分類中[2]，MALT淋巴瘤屬淋巴結外亞型邊緣帶B細胞淋巴瘤，分低度惡性和高度惡性。低度惡性的MALT淋巴瘤從病理上看由彌漫浸潤的小或中等大小的B淋巴細胞及所謂中心細胞樣細胞組成，腫瘤細胞特征性浸潤粘膜，形成淋巴上皮樣病變，并常見增生活躍的淋巴濾泡；在表面上皮下多見小瘤細胞內散在母化的大淋巴細胞及分化的漿細胞[3]。而高度惡性MALT淋巴瘤，表現為彌漫浸潤的轉化了的大淋巴細胞，很少有反應增生淋巴濾泡，淋巴上皮病變也不明顯。胃MALT淋巴瘤40%以上發生在胃竇部。在內鏡下通常表現為扁平狀隆起，可以出現一個或多個潰瘍，生長比較緩慢。低度惡性MALT淋巴瘤多數和Hpylori感染相關，而高度惡性MALT淋巴瘤發生基本上和Hpylori無關。

本病任何年齡均可發病，老年人多見，女性多于男性，發病年齡高峰為60～70歲。臨床癥狀常表現為上腹部不適、上腹痛、食欲下降、體重下降和上消化道出血等癥狀。Dawso于1963年曾提出原發性胃惡性淋巴瘤的診斷標準至今仍然沿用：①無表淺淋巴結腫大；②白細胞總數及分類均正常；③胸片中未見縱隔有腫大淋巴結；④在手術時除胃腸道受累部位及區域淋巴結外，無其他肉眼所見的侵犯；⑤肝及脾正常。胃MALT淋巴瘤的來源相當于正常淋巴組織的邊緣帶B淋巴細胞。瘤細胞表面和胞質表達免疫球蛋白（多為19m）。免疫球蛋白呈泛B抗原陽性：CD19、CD20、CD35、CD79a陽性，而CD5、 CD10、 BCL-2和周期素Dl為陰性[4]。Ig基因重排分析可以從DNA水平確定增殖細胞的單克隆性，甚至可以敏感而精確地在亞臨床、亞病理階段檢出惡性克隆，可用于活檢標本的檢測。

該病例病理結果具有上述胃MALT淋巴瘤的病理特點，但有淺表淋巴結及腹膜后淋巴結腫大，且臨床表現不典型，起初誤診為進展期胃癌，免疫組化檢查仍未能確診，最后經作IgH基因重排確診為胃MALT淋巴瘤，可見基因學診斷在該病的診斷中具有重要的價值，是診斷胃MALT淋巴瘤的較佳方法，對于臨床表現不典型、與胃癌和胃潰瘍不易鑒別、經病理和免疫組化等其他方法未能排除胃MALT淋巴瘤的病例，應及時作IgH基因重排以明確診斷。

[參考文獻]

[1] Isaacson P，Wright DH. M alignant lymphoma of mucosa-associated lym- phoid tissue. A distinctive Type of B-cell lymphoma[J]. Cancer，1983，52：1410-1416.

[2] 胡伏蓮，周殿元. 幽門螺桿菌感染的基礎與臨床[M]. 北京:中國科技出版社，2002：179.

[3] 楊東華，房殿春. 消化系腫瘤診斷與治療學[M]. 北京：人民衛生出版社，2002：264-268.

[4] De Jong D，Boot H，van Heerde P，et al. Histological grading in gastric ly- mphoma： pretreatment criteria and clinical relevance[J]. Gastroenterology，2005，104（3）：532-540.

（收稿日期：2009-03-09）