累及氣道的復發性多軟骨炎誤診分析

[摘要] 目的 提高對累及氣道的復發性多軟骨炎的認識。方法 介紹1例侵犯氣管、支氣管的復發性多軟骨炎從誤診到確診、治療經過的病例及相關文獻資料。結果 累及氣道的復發性多軟骨炎的誤診原因有以下3點：（1）忽視了伴隨關節、鼻及耳等受累部位癥狀的意義；（2）在疾病早期未能及時進行纖支鏡及（或）胸部CT檢查；（3）在對支氣管哮喘診斷時，均缺乏肺功能指標的支持。因此提高對本病的認識，及時做肺功能、纖支鏡及胸部CT檢查，可有效地避免漏診、誤診及誤治。結論 復發性多軟骨炎的診斷主要依賴于疾病的臨床表現，依據Damiani及Levine診斷標準，早期診斷并不困難，但因部分臨床醫生對本病缺乏認識，多數病例均存在誤診及漏診，尤其是以呼吸道受累為主要表現的患者更容易誤診。

[關鍵詞] 復發性多軟骨炎； 誤診； 文獻復習

[中圖分類號] R681.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-117-03

復發性多軟骨炎（RP）是一種罕見的以軟骨組織炎癥為特征的自身免疫性疾病，病變主要累及多器官的軟骨，包括耳、鼻、喉、氣管及支氣管、關節以及肋軟骨；文獻資料顯示約有60％的病例在疾病過程中氣管受累，疾病后期患者常因氣管和支氣管軟骨的缺失、管壁塌陷而導致發作與緩解交替出現的胸悶、氣促、呼吸困難，最終多因呼吸道感染及呼吸衰竭而死亡。部分呼吸科醫師由于對該病缺乏認識往往導致漏診、誤診及誤治。為了提高對本病的認識，現將1例誤診的累及氣道的復發性多軟骨炎患者的診治過程結合文獻分析如下。

1 臨床資料

患者男性，70歲，因“反復咳嗽、氣促4年，加重5d”于2008年3月21日入院?；颊呓?年來反復出現咳嗽、咳黃色粘痰，伴胸悶、氣促，近2年來癥狀明顯加重，因呼吸困難曾十數次在我院住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、II呼吸衰竭、窒息、重癥支氣管哮喘”，予以無創或有創呼吸機輔助呼吸后病情好轉；1年多前在廣東省某醫院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺心病，非大面積肺栓塞，冠心病、心功能不全”，出院后長期在家氧療及定時吸入舒利迭等治療，患者不能輕微活動，生活不能自理，伴有聽力下降，長期臥床。入院前5d出現咳嗽加重，痰量增多，痰為黃色粘痰，用力咳痰后即出現胸悶、氣促、呼吸困難，遂叫救護車送來我院搶救。起病以來無發熱、惡心、嘔吐、胸痛，精神、胃納、睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。

20年前曾反復出現雙側耳廓紅腫熱痛，以右側明顯，之后雙耳廓變形，8年前在廣州某醫院診斷“腎病綜合征”，曾口服強的松等治療約1年，之后未復診，近2年多次住院查尿蛋白（0～＋＋）。無高血壓病、糖尿病史。

體查：體溫36.7℃，脈搏130次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。神清，雙側耳廓軟骨變形腫大，以右側明顯，鼻梁無明顯塌陷，雙側耳聾，口唇稍發紺，氣管居中，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙稍增寬，語顫減弱，叩診過清音，右肺肺呼吸音減弱，雙上肺可聞哮鳴音，未聞及濕性啰音，心界無擴大，心率130次/min，律不齊，可聞早搏3～5次/min，無病理性雜音，肝脾肋下未及，下肢無浮腫，關節無紅腫、畸形，無杵狀指，神經系統檢查無異常。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?/p>

輔助檢查：胸片：慢支、肺氣腫，主動脈粥樣硬化；耳廓X線：耳廓軟骨鈣化；心電圖：竇性心律，頻發性房性早搏，T波改變；肺功能測定顯示重度阻塞性通氣障礙；B超：肝、膽囊、脾、雙腎未見異常；心臟彩超：老年性瓣膜退行性改變；血氣分析：呼吸性酸中毒、II 呼吸衰竭；尿蛋白（＋）；CRP 67mg/L，血沉46mm/h；血常規、電解質、肝功、腎功能、心酶、血脂、DIC套餐、D二聚體正常，抗結核抗體（-）；肝炎免疫學全套無異常； C3、C4、IgA、IgG、IgM、ASO、RF正常；ds-DNA（-）、抗ANA（-）、抗ENA（-）、抗AKA、抗APF、抗ACL、抗ANCA、HLA-B5、HLA-DR4、HLA-B27均為（-）；胸部CT提示：慢支、肺氣腫、肺部間質纖維化，結核菌素試驗（PPD）（+）；氣管CT三維重建檢查：氣管、 雙側主支氣管狹窄50％以上，以右側為甚（圖1，2）；床邊氣管鏡檢查發現氣管粘膜增厚、高低不平、充血水腫，氣管軟骨環消失，呼氣時氣管下段及左右主支氣管管腔狹窄如月牙樣；纖支鏡下取痰標本培養無細菌及真菌生長；耳鼻喉檢查為神經性耳聾；耳廓軟骨活檢為軟骨及周圍纖維組織慢性炎癥（圖3）。

本例患者20年前曾反復出現雙側耳廓紅腫熱痛，8年前患“腎病綜合征”是否是本病表現之一，用一元論解析的話，極有可能，因為RP及腎病綜合征是一種自身免疫性疾病，老年性腎綜大多數為繼發性，該病例多次住院檢查尿蛋白均在300～1200mg/24h，未達到腎綜的診斷標準。本例患者多次住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、窒息、重癥支氣管哮喘”，住院期間使用激素，治療后癥狀迅速緩解，故滿足于此診斷；之后患者到上級醫院也診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺心病”，因此更加認為本病例就是慢性阻塞性肺疾病，加重時考慮為急性加重期，均使用激素及有創或無創通氣及抗菌等治療后好轉出院；這次入院予以氣管插管，機械通氣治療后病情穩定，之后床邊氣管鏡檢查發現氣管軟骨環消失，呼氣時氣管下段及左右主支氣管管腔狹窄，氣管鏡檢查過程中氣管收縮、閉鎖，此時病人出現發紺、血壓升高達170/100mmHg、心率增快180次/ min，血氧飽和度下降70％等一系列與患者癥狀加重時的癥狀類似。之后查閱相關文獻，發現該病例極有可能是累及氣道的 RP，并取耳廓軟骨活檢，證實為軟骨慢性炎癥，本例患者有典型的雙側耳廓復發性軟骨炎的臨床表現；耳聾；耳廓活檢病理證實存在軟骨及周圍纖維組織慢性炎癥；氣管軟骨環消失，管腔狹窄，而且對激素有效，根據 Damiani及Levine診斷標準可診斷為RP，并且是疾病的后期累及氣道，氣管支架植入是解決氣道阻塞唯一較好的治療，本例我們也采取該治療措施，在左主支氣管及氣管予以鎳鈦金屬記憶支架植入（圖4），由于右主支氣管未找到合適的支架，暫未植入，病人植入氣管及左主支氣管支架后胸悶、氣促較前好轉，病人可坐起來，輕微活動癥狀無加重，目前仍在隨訪中。本病例在我們醫院反復住院誤診誤治長達4年，原因多方面，主要是對RP缺乏認識，僅滿足于常見病的診治，忽視了耳廓軟骨畸形及耳聾與本病的關系，沒有及時氣管鏡檢查，過分相信上級醫院的診斷，對該病缺乏認識，通過本病例的誤診到確診及治療過程，使我們更加認識到疾病的復雜性，遇到與常見病不符的病例，多問幾個為什么？及時查閱資料及組織會診討論等，使病人得到及時的診治。

2 討論

RP的病因及發病機制至今未明，目前多認為RP是一種自身免疫性疾病。組織病理學早期表現為經蘇木精-伊紅（HE）染色正常軟骨中嗜堿性物質的喪失，伴中性粒細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤的軟骨膜炎；后期軟骨結構完全破壞，并被肉芽組織和纖維組織所取代，少數可伴有鈣鹽沉積。無種族、性別、年齡的差異，發病年齡19～73（43.9±14.2）歲，但以40～60歲多發[1]。

RP的診斷標準，Damiani及Levine[2]診斷標準：（1）雙耳復發性軟骨炎；（2）非侵蝕性多關節炎；（3）鼻軟骨炎；（4）眼部炎癥[包括結膜炎、角膜炎、鞏膜炎、表層鞏膜炎和（或）葡萄膜炎]；（5）侵及喉和（或）氣管軟骨的呼吸道軟骨炎；（6）耳蝸和（或）前庭受損，表現為感覺神經性聽力損失、耳鳴和（或）眩暈。符合以下其中的1項即可診斷為RP：①滿足上述6項中的3項或更多；②至少有上述1項陽性，另有組織學的證實（軟骨活檢）；③有2處或更多不同解剖部位的軟骨炎，對糖皮質激素（簡稱激素）或氨苯砜治療有效。本例患者符合上述診斷標準。

RP臨床表現呈多樣化。據統計受累部位中外耳為90％，關節為76％，喉、氣管及支氣管為70％，鼻為60％，內耳及眼部為50％，皮膚為35％，心臟為24％。還可累及肝、腎、腦等部位。據文獻報道，就診時有14％～38％的RP患者有呼吸道受累，而在整個病情中呼吸道受累患者約為48％～67％[2]，本例患者就診時已出現氣道軟骨受累。呼吸道受累早期癥狀以咳嗽、喉部疼痛、聲音嘶啞多見，而后期常表現為胸悶、氣促、呼吸困難，重者可表現為下呼吸道反復感染和（或）呼吸衰竭。

纖維支氣管鏡檢查能更直觀地觀察氣道病變，早期表現為喉、聲門部結構腫脹變形，聲帶水腫，氣管、支氣管粘膜充血、水腫，軟骨環腫脹，管腔變窄。疾病后期則表現為氣管、支氣管粘膜蒼白萎縮，氣道軟骨環消失，管壁軟化，咳嗽及呼氣時氣道陷閉，管腔狹窄。

肺功能測定常表現為阻塞性通氣功能障礙，并能反映氣道受累的嚴重程度。胸部CT、特別是高分辨率螺旋CT、氣管重建能清晰顯示出氣道狹窄部位、范圍及程度，疾病早期表現為氣管、支氣管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄；疾病后期常常表現為管腔縮窄，部分患者可出現氣道壁的鈣化。

RP常缺乏特異性實驗室診斷指標，但大多數急性期或活動期的RP患者常表現為C-反應蛋白及紅細胞沉降率顯著升高，經激素治療緩解后或穩定期則明顯下降，故常常作為疾病活動性的監測指標。

迄今，RP診斷主要依賴于疾病的臨床表現，依據Damiani及Levine診斷標準，早期診斷并不困難，但因部分臨床醫生對本病缺乏認識，多數病例均存在誤診及漏診，尤其是以呼吸道受累為主要表現的患者更容易誤診。疾病早期常誤診為慢性支氣管炎、支氣管結核；后期則易誤診為支氣管哮喘、氣道腫瘤等，若合并肺外表現時，常被誤診為風濕免疫系統疾病。據文獻報道平均確診時間為15個月，病史2個月～10年；本例患者誤診時間為4年，與文獻報道時間稍長[3]。分析誤診原因有以下3點：（1）忽視了伴隨關節、鼻及耳等受累部位癥狀的意義；（2）在疾病早期未能及時進行纖支鏡及胸部CT檢查；（3）在對支氣管哮喘診斷時，均缺乏肺功能指標及氣道反應性測定的支持。因此提高對本病的認識，及時做肺功能、纖支鏡及胸部CT檢查，可有效地避免漏診、誤診及誤治。

RP目前仍無特異性藥物治療。疾病早期首選激素治療能夠有效控制炎癥反應，抑制炎癥對氣道軟骨破壞，并可緩解臨床癥狀。免疫抑制劑或氨苯砜與激素聯用具有協同效應，并可減少對激素的依賴及不良反應。但部分患者在激素減量或停藥后病情會出現反復。本例患者由于誤診為重癥支氣管哮喘，曾短時靜脈使用激素，之后予以吸入表面激素癥狀有所緩解，因再次住院后經纖支鏡檢查發現氣道氣管軟骨環消失，再查閱文獻及取耳軟骨活檢，得以確診，并予以氣管及左主支氣管植入支架治療，病情得以緩解。

RP疾病后期，因氣道軟骨廣泛破壞導致管腔塌陷，管腔狹窄，常繼發呼吸道感染，甚至呼吸衰竭。當喉及上氣道受累嚴重時可造成窒息，此時藥物治療往往難以奏效，需要急行氣管切開，方可挽救生命；而對于氣管及支氣管狹窄和（或）軟化，氣道內支架植入可顯著改善氣道阻塞癥狀，是目前較為有效的治療手段。但若外周氣道受累嚴重時，支架植入的療效將受到限制，則需要氣管切開及機械通氣輔助呼吸。本例患者未確診之前，每次發作均要機械通氣治療，待病情緩解后，短時間內可撤機，確診后予以氣管、左主支氣管支架植入后，隨診觀察一般情況良好，胸悶、氣促癥狀有所緩解，未再出現呼吸困難、窒息等嚴重發作。

氣道侵犯、肺部感染和心血管合并癥（主動脈炎和胸、腹主動脈瘤）是RP最主要的死因。近來，據報道94％的患者存活率超過8年。因此，臨床醫生提高對RP 的認識，特別對伴有氣管、支氣管受累者應及時正確診斷，疾病早期患者經藥物積極干預，在一定程度上能延緩疾病進展；對于疾病后期局限性中央氣道狹窄者，可選擇合適的氣道金屬支架植入，可顯著改善氣道阻塞癥狀，提高生活質量；若氣道廣泛累及，則需行機械通氣正壓輔助通氣以維持氧合，從而延長生存期[1-3]。

[參考文獻]

[1] 張家祺，李強，白沖，等. 累及氣道的復發性多軟骨炎的臨床特征及其處理[J]. 中華結核和呼吸雜志，2007，30（3）：173-177.

[2] 史旭華，佟勝全，蘇金梅，等. 復發性多軟骨炎呼吸道受累的特點[J]. 中華醫學雜志，2006，86（15）：1048-1051.

[3] 許可見，劉躍華，蔣明. 復發性多軟骨炎的診斷和治療[J]. 中國醫學科學院學報，2007，29（2）：171-173.

（收稿日期：2008-12-18）