家庭過(guò)期藥品回收體系中政府作用的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析

中圖分類號(hào)：R95 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006—1533(2009)08-0360-03

藥品一經(jīng)發(fā)出，通常情況下不得退換。長(zhǎng)期以來(lái)，家庭過(guò)期藥品儲(chǔ)量增加。據(jù)調(diào)查，全國(guó)約有56.2％的家庭儲(chǔ)備有藥品，居民對(duì)過(guò)期藥品回收認(rèn)知率普遍偏低。通常，80％以上的居民將廢棄藥品丟人垃圾箱。由于藥品非常容易分解，隨意丟棄對(duì)環(huán)境尤其是土壤及水系造成破壞。另外，一些具有特殊性質(zhì)的藥物，如強(qiáng)致敏性或揮發(fā)性藥物，對(duì)環(huán)境的污染程度更為嚴(yán)重。過(guò)期藥品已被明確列入《國(guó)家危險(xiǎn)廢物目錄》。因此，急需建立過(guò)期藥品的回收機(jī)制。本文運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析方法建立我國(guó)目前藥品回收系統(tǒng)模型，通過(guò)因果關(guān)系圖詳細(xì)分析政府在該系統(tǒng)中的作用，明確不同措施的影響范圍及效果，進(jìn)而提出政策建議。

1 家庭過(guò)期藥品回收現(xiàn)狀分析

對(duì)于家庭過(guò)期藥品問(wèn)題，人大代表在“兩會(huì)”上多次提議建立回收家庭過(guò)期藥品的“獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”，呼吁各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、藥監(jiān)部門、藥品流通機(jī)構(gòu)、藥品使用單位和制藥企業(yè)高度重視，在醫(yī)院、藥店和社區(qū)服務(wù)站設(shè)立藥品回收箱，回收過(guò)期藥品。然而，由于受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的制約，對(duì)過(guò)期、廢棄藥品的回收體系一直較為缺乏。只有在北京、上海、廣州等大城市有部分藥品回收行動(dòng)，但是效果并不理想。廣州醫(yī)藥集團(tuán)旗下15家企業(yè)曾建立家庭過(guò)期藥品回收機(jī)制，回收的大量過(guò)期藥品暫由各地藥監(jiān)部門統(tǒng)一封存、集中銷毀，銷毀費(fèi)用完全由企業(yè)負(fù)擔(dān)，用于過(guò)期藥品回收的經(jīng)費(fèi)已占銷售額的3％～5％，資金壓力令企業(yè)不堪重負(fù)。有些地區(qū)的社區(qū)及藥店也曾開(kāi)展回收活動(dòng)，但效果仍然較差。開(kāi)始幾天群眾積極參與，但過(guò)后無(wú)長(zhǎng)遠(yuǎn)回收保障體系，使得回收過(guò)期藥品僅成為一時(shí)之舉。同時(shí)，私人非法回收藥品現(xiàn)象猖獗，不少市民貪圖小利或不明真相，將家里的過(guò)期藥品賣給不法商販或非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些過(guò)期藥品經(jīng)過(guò)重新包裝之后，流入農(nóng)村的藥店和小診所，給農(nóng)民的身體健康及生命安全造成極大威脅。非法回收也促使一部分人借公費(fèi)醫(yī)療之便賣藥賺錢，從而形成了我國(guó)過(guò)期藥品回收的惡性循環(huán)。

藥品逆向物流在國(guó)外早已開(kāi)展，退貨逆向物流和回收逆向物流也根據(jù)不同地區(qū)的特點(diǎn)在有效運(yùn)作。在我國(guó)，有關(guān)其它行業(yè)領(lǐng)域的逆向物流的研究較多，然而在藥品方面的逆向物流相關(guān)研究卻很少。雖然藥品逆向物流已經(jīng)引起研究者的注意，但現(xiàn)仍處于初級(jí)階段，主要研究還局限在對(duì)藥品逆向物流的特點(diǎn)以及重要性、必要性等方面的探討層面上，在技術(shù)層面上的研究很少。

2 無(wú)政府參與下的過(guò)期藥品回收系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析

我國(guó)目前與家庭過(guò)期藥品回收有關(guān)的主體涉及到居民、醫(yī)藥企業(yè)、政府有關(guān)管理部門、非法回收者和醫(yī)院等，這些主體之間有著錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，構(gòu)成了藥品回收的大系統(tǒng)。理清這些主體在系統(tǒng)中的相互作用以及相互制約關(guān)系，才能找出政府管理的切入點(diǎn)。

不考慮政府的作用，在當(dāng)前社會(huì)情況下，居民能接觸到的回收途徑主要有兩種；一種是長(zhǎng)期活躍著的非法回收渠道，另一種是醫(yī)藥企業(yè)或藥店發(fā)起的合法回收渠道，但目前尚無(wú)國(guó)家統(tǒng)一實(shí)施的藥品回收體系。過(guò)期藥品回收系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型從以下4種主體考慮：醫(yī)藥企業(yè)、居民、合法回收單位和非法回收的藥販，它們之間的相互作用關(guān)系明顯。過(guò)期藥品回收系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型(如圖1所示)及其分析如下。

1)從居民層面來(lái)分析。模型反映醫(yī)保刷卡－居民購(gòu)藥量－過(guò)期藥品量－合法回收－居民交藥報(bào)酬－醫(yī)保刷卡之間是負(fù)反饋關(guān)系，可以限制居民醫(yī)保刷卡行為，而醫(yī)保刷卡－居民購(gòu)藥量－過(guò)期藥品量－非法回收－居民報(bào)酬－醫(yī)保刷卡之間是正反饋關(guān)系，即會(huì)助長(zhǎng)居民醫(yī)保刷卡套現(xiàn)行為。處理過(guò)期藥品是居民內(nèi)在的要求，隨意丟棄影響環(huán)境，而我國(guó)合法回收途徑方便性很差，且物質(zhì)激勵(lì)小，非法回收途徑物質(zhì)激勵(lì)大，且方便易行，加之居民對(duì)非法回收的利害關(guān)系認(rèn)識(shí)不清，導(dǎo)致不少居民將過(guò)期藥品賣給非法商販，謀取利益。其直接結(jié)果就是在利益的驅(qū)動(dòng)下，有些居民甚至濫用醫(yī)保卡，將多余藥品賣出，套取醫(yī)保卡現(xiàn)金，或者是在有報(bào)銷保障下，有意要求醫(yī)生開(kāi)大處方，從而謀取利益，導(dǎo)致醫(yī)療虛假消費(fèi)。

2)從非法回收藥品層面分析。非法回收－農(nóng)村過(guò)期偽劣藥品供應(yīng)量－購(gòu)買量－非法回收之間存在正反饋關(guān)系，如沒(méi)有外在作用，非法回收活動(dòng)會(huì)日益猖獗，形成惡性循環(huán)。由于目前我國(guó)對(duì)家庭廢棄藥品回收還沒(méi)有明確的規(guī)定，在居民有處理過(guò)期藥品的需求下，非法回收一直非常活躍。這些過(guò)期藥品經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單處理賣往偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，對(duì)農(nóng)村居民的身體健康甚至生命安全造成威脅。農(nóng)民用藥安全意識(shí)較差，所以過(guò)期藥品在農(nóng)村銷量不錯(cuò)，又進(jìn)一步從經(jīng)濟(jì)上刺激了非法回收活動(dòng)。

3)從醫(yī)藥企業(yè)層面分析。回收本企業(yè)生產(chǎn)的藥品，如果能將可利用的資源回收再利用，則企業(yè)回收藥品的積極性會(huì)提高，其愿意投入的回收處理資金也就增加。因此，對(duì)于能夠經(jīng)過(guò)處理回收再利用的一些藥品，企業(yè)可以自行處理，并且也有足夠的積極性進(jìn)行處理。但是這些藥品也僅限于本企業(yè)的藥品，因此，回收范圍比較有限。而大量的藥品一旦過(guò)期則無(wú)有效利用價(jià)值，必須考慮進(jìn)行專業(yè)集中處理，避免污染環(huán)境，給人民群眾健康帶來(lái)隱患。對(duì)于無(wú)法回收利用的藥品進(jìn)行集中處理明顯具有公共品特性和正外部性，僅靠有責(zé)任感的企業(yè)承擔(dān)這項(xiàng)工作并非長(zhǎng)久之計(jì)。高額的處理費(fèi)用往往成為企業(yè)難以承受的負(fù)擔(dān)，回收工作難以長(zhǎng)久開(kāi)展。

綜合以上分析，居民將藥賣給不法收藥分子可以得到經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，從而有動(dòng)力去進(jìn)行醫(yī)保刷卡或要求開(kāi)大處方，不法分子也就有了充足的貨源。由于農(nóng)民用藥安全意識(shí)差，為不法分子間接提供了銷售市場(chǎng)，經(jīng)濟(jì)利益刺激使得不法回收藥品活動(dòng)越演越烈。不法回收藥品渠道的活躍，干擾了合法回收工作的開(kāi)展，同時(shí)合法回收并集中處理的經(jīng)費(fèi)問(wèn)題一直無(wú)法得到有效解決，進(jìn)一步阻礙了合法回收工作的開(kāi)展。要打破藥品合法回收遇到的尷尬局面，扭轉(zhuǎn)非法回收系統(tǒng)中的惡性循環(huán)，就必須加強(qiáng)政府的作用。

3 政府在過(guò)期藥品回收系統(tǒng)中的作用分析

從過(guò)期藥品系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型分析可以看出，環(huán)境的改善與人民群眾健康水平的提高都具有正外部性，無(wú)法靠企業(yè)或個(gè)人長(zhǎng)期保障，必須由政府起關(guān)鍵的作用。政府起作用的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型見(jiàn)圖2、圖3和圖4。

圖2反映出，在過(guò)期藥品回收系統(tǒng)中，加強(qiáng)法律打擊力度、加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民用藥安全教育是打破非法回收與銷售過(guò)期偽劣藥品惡性循環(huán)的關(guān)鍵所在。其中安全教育的直接目標(biāo)是降低過(guò)期偽劣藥品購(gòu)買量，法律打擊的直接目標(biāo)是遏制非法回收活動(dòng)，兩者的作用使該子系統(tǒng)呈現(xiàn)負(fù)反饋特性，可達(dá)到有效抑制作用。同時(shí)，購(gòu)買量的降低也能從經(jīng)濟(jì)上遏制非法回收活動(dòng)。在國(guó)家法律嚴(yán)厲打擊下，減少非法回收藥品行為，同時(shí)加強(qiáng)農(nóng)民用藥安全教育，使之不購(gòu)買過(guò)期藥品，都是該正反饋系統(tǒng)的外在作用力。從系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)理論分析，可以有效扭轉(zhuǎn)非法回收藥品現(xiàn)象猖獗的局面，且在國(guó)家法律打擊及安全教育的作用下，形成良性循環(huán)。

通過(guò)圖3分析發(fā)現(xiàn)，加大過(guò)期藥品回收處理資金投入是政府應(yīng)該發(fā)揮的又一關(guān)鍵作用。由于大部分藥品無(wú)法回收再利用，醫(yī)藥企業(yè)承擔(dān)處理工作的動(dòng)力有限。要使過(guò)期藥品回收長(zhǎng)期開(kāi)展下去，必須加大政府的投入，其直接目標(biāo)是改善環(huán)境。從上圖分析發(fā)現(xiàn)，政府對(duì)環(huán)境改善的預(yù)期增加，其發(fā)揮作用、愿意投入的資金也就增加，從而達(dá)到改善環(huán)境的目的。因此，不論是政府還是企業(yè)，根據(jù)各自不同的目標(biāo)開(kāi)展回收工作，都能形成正反饋，進(jìn)一步促進(jìn)合法回收過(guò)期藥品工作的長(zhǎng)期開(kāi)展。

圖4顯示，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管與加強(qiáng)居民合理、經(jīng)濟(jì)用藥方面的教育，目標(biāo)都是降低居民患病期間的購(gòu)藥量，使患者不僅合理用藥，還要經(jīng)濟(jì)用藥。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型中的負(fù)反饋特性反映出這些措施能有效抑制居民購(gòu)藥量，直接效果就是減少過(guò)期藥品的產(chǎn)生，從源頭上遏制垃圾藥品的量。

4 發(fā)揮政府作用，促進(jìn)家庭過(guò)期藥品回收工作的長(zhǎng)效開(kāi)展

以上子系統(tǒng)相互聯(lián)系便構(gòu)成了家庭過(guò)期藥品回收的整體系統(tǒng)。分析發(fā)現(xiàn)，政府有著不可忽視的作用。因此，過(guò)期藥品回收逆向物流的長(zhǎng)效發(fā)展必須要求加強(qiáng)政府的責(zé)任，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，并可從以下3個(gè)方面人手：

1)進(jìn)行醫(yī)療體制改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，使之?dāng)[脫經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，樹(shù)立良好的醫(yī)德風(fēng)范，減少大處方，在安全、合理使用藥物的同時(shí)，也能經(jīng)濟(jì)地使用藥物，盡量避免開(kāi)過(guò)量藥品。同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)也應(yīng)考慮改善藥品包裝，以利于按需購(gòu)藥。另外，還應(yīng)在居民中加大宣傳教育力度和醫(yī)保監(jiān)管力度。普及醫(yī)藥知識(shí)，使居民能正確購(gòu)買使用藥品，合理儲(chǔ)存藥品，減少不必要的浪費(fèi)。以上都是有效降低居民家中過(guò)期藥品量的措施，能有效阻斷非法回收藥品的貨源，也可降低合法回收的藥品的處理費(fèi)用。

2)完善法律法規(guī)，嚴(yán)厲打擊非法藥品回收。《藥品管理法》只是規(guī)定了生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用藥品的單位不得使用過(guò)期藥，而對(duì)家庭過(guò)期藥的處置，在法律上仍是空白。為防止過(guò)期藥品通過(guò)不法商販流入農(nóng)村市場(chǎng)，必須完善《藥品管理法》，對(duì)違反有關(guān)規(guī)定回收或處置藥品者，要堅(jiān)決予以嚴(yán)厲打擊。同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村藥店及小診所的檢查力度，杜絕這些過(guò)期藥品在農(nóng)村市場(chǎng)的流通。

3)加大政府資金投入，促進(jìn)藥品合法回收處理工作的長(zhǎng)效發(fā)展。合法回收有利于對(duì)廢棄藥品合理、專業(yè)地處理，對(duì)保護(hù)環(huán)境能起到很大的作用，而此單靠企業(yè)是無(wú)法得到長(zhǎng)期保障的，必須加大政府資金的投入。回收垃圾藥品的投入很大，要想長(zhǎng)效地做好，必須有穩(wěn)定的資金來(lái)源，這樣才能將回收過(guò)期藥品工作長(zhǎng)期地開(kāi)展下去。

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(收稿日期：2009-03-31)