維持性血透患者夜間誘發急性左心衰５８例原因分析

【關鍵詞】維持性血透；夜間急性左心衰；慢性腎功能衰竭

文章編號：1003-1383(2009)01-0089-02

中圖分類號：R 692.5；R541.61

文獻標識碼：B

急性左心衰是慢性腎功能衰竭最為常見嚴重的并發癥之一，且大多在夜間誘發，若未能及時發現和搶救治療將導致死亡。筆者對維持性血液透析（MHD）夜間誘發急性左心衰58例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討誘發心衰的因素，報道如下。

資料與方法

1.一般資料58例為我院2002年1月至2007年12月及筆者在廣西壯族自治區人民醫院腎內科進修半年間（2003

年2月至8月）經治的患者，男32例，年齡22~76歲，女26例，年齡25~79歲，均為慢性腎功能衰竭尿毒癥期MHD患者，平均透析時間2.5年。其中有1例男性腎移植失敗后繼續MHD。夜間誘發急性左心衰的臨床表現為極度呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥，兩肺濕性啰音，大部分血壓顯著升高。排除急性心肌梗死、惡性心律失常所致的急性循環障礙和哮喘、氣胸、肺栓塞所致的急性呼吸困難。誘發急性左心衰原因為高血壓30例(51.7%)，透析不充分13例(22.4%)，飲食未節制9例(15.5%)，肺部感染6例(10.4%)。

2.搶救措施①立即予半坐臥位、吸氧。②建立靜脈通道，靜滴血管擴張劑，選用硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明，監測控制血壓在145~160／80~90 mmHg；當建立靜脈通道困難時先予舌下含服硝酸甘油1 mg。③肌注嗎啡10 mg 鎮靜。④血壓控制后給予強心。⑤靜推速尿40~80 mg利尿。⑥經初步處理癥狀改善后送到血透室緊急血透。透析器均為德國Fresenius F6 聚砜膜透析器，透析時間2~4 h，透析血流量200~250 ml／min，根據個體設定超濾量，前透析療程快速超濾，后透析療程減緩超濾。⑦常規予3~5天防治感染，肺部感染者予敏感抗生素足療程治療。

3.后續治療和指導①針對不同患者透析劑量個體化，血液透析1次／周改為2次／周，2次／周改為3次／周。同時準確計算透析超濾量以及透析前后患者的體重和透析時間，使患者血透后達到干體重，并在透析期間嚴格控制水量。②血壓控制不理想者聯合二、三聯降壓藥，根據藥物的半衰期來指導患者服藥的次數和服藥的時間。③根據患者的營養狀態制定個體化營養成分，保證充足的熱量供應，選用優質蛋白質，以動物蛋白為主，如瘦肉、雞蛋、魚，及時補充鈣劑、B族維生素、維生素C。④糾正貧血。⑤防治呼吸道感染。

4.搶救治療結果搶救成功56例，占96.5%；死亡2例，占3.5%，其中1例放棄搶救治療。56例針對病因的經后續治療和飲食干預后，病情得到有效控制。

討論

本組資料顯示，MHD患者夜間誘發急性左心衰竭的原因中，高血壓控制不佳占比例較大，達到51.7%，超過了半數，透析不充分占22.4%，飲食飲水未節制占15.5%，肺部感染占10.4%。具體分析如下：

1.高血壓：MHD患者血壓普遍高而頑固，主要為“容量依賴性”和“腎素依賴性”，是由于患者已經無殘余腎功能，不能排除體內水分，若水鈉攝入量不控制，或透析不充分，體內水鈉增多使細胞外液和體液容量增加，心輸出量增高導致血壓升高和周圍血管阻力增加，即“容量依賴性”。而“腎素依賴性”是由于患者腎實質已嚴重破壞，但腎素-血管緊張素-醛固酮系統仍然運轉引起高血壓［1］。一方面患者服用降壓藥效果不佳，沒有及時調整；另一方面患者透析不充分，水、鈉潴留；再是患者透析不配合治療，不按醫囑服用降壓藥，往往將降壓藥集中在白天服，造成降壓藥的血濃度不足，使夜間血壓過高，心臟后負荷增加，加之夜間睡眠平臥，血液重新分配使肺血量增加，迷走神經張力增加使小支氣管收縮，膈高位，肺活量減少等因素［2］，誘發急性左心衰。

2.透析不充分，干體重掌握不準確：MHD患者透析不充分的原因較多，主要有：①經濟的原因或其他原因如醫從性差，不能按時血透，透析間隔時間過長；②透析期間因體重增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，長期積累導致體重增加；③患者體重掌握不準確，如換季時衣服增減、患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準確性，或其他原因脫水(如心臟原因、高齡患者、低血壓患者等)不能達到干體重。這些因素均可使透析后體重大于干體重，回心血量過多，心臟負荷過重；④尿毒癥患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，行透析前一天，多飲、多食，體重突然增加，導致容量負荷增加，心臟負擔加重，飲食夜間促發因素，誘發急性左心衰。

3.肺部感染：MHD患者由于體液和細胞免疫缺陷，同時尿毒癥毒素本身對免疫功能亦有直接的抑制作用，而低血紅蛋白（Hb）、低白蛋白（Alb）［3］及維生素和某些微量元素的缺乏等導致免疫功能低下?；颊叩挚沽Σ钜谆忌虾粑栏腥?，如不及時治療并發肺部感染［4］，肺毛細血管床擴張，加之夜間促發因素，誘發急性左心衰。

急性左心衰時的缺氧和嚴重呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。本組患者發病時血壓顯著增高，我們的體會是，在搶救時先擴張血管盡快降血壓，減輕心臟前后負荷，隨后才予強心劑，否則猶如“鞭打病牛”，加重心臟損害。利尿劑對終腎衰竭患者作用有限，但較大劑量有擴張血管的協同作用。鎮靜則較為重要，嗎啡即能消除患者的緊張情緒和緩解呼吸困難，又有擴張血管作用。癥狀減輕后行緊急透析，超濾體內過多水分為搶救措施的根本。本組急性左心衰糾正后，針對患者誘發原因予縮短透析間隔時間，準確計算干體重，嚴格控制水量；指導患者服用降壓藥，做好飲食指導，糾正貧血，加強防治感染等干預措施，病情得到有效控制。

參考文獻

［1］沈清瑞，葉任高，余學清.血液凈化與腎移植［M］.北京:人民衛生出版社，1999，88-93.

［2］葉任高，陸再英.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007，166.

［3］徐筱琪，顧樂怡，錢家麒.血液透析患者的感染及相關因素分析［J］.中華腎臟病雜志，2003，19(2)：82-84.

［4］吳華，鄧承惠，毛大成，等.血液透析合并感染49例臨床分析［J］.臨床內科雜志， 2006，11：736.

(收稿日期：2008-12-08 編輯：潘明志)