顱骨修補術治療顱骨缺損３０例臨床分析

【關鍵詞】顱骨缺損；顱骨修補術；顱骨缺損綜合征

文章編號：1003-1383(2009)01-0082-02

中圖分類號：R 651.1

文獻標識碼：A

顱骨缺損是顱腦手術時因各種原因不得不將顱骨暫時去除的權宜之計。但為了提高患者的生活質量及減輕部分患者出現的顱骨缺損綜合征，又必須在適當的時間將其修補。我們總結了2001年～2008年30例行顱骨修補患者的情況，分析如下。

資料與方法

1.臨床資料本組30例中，男22例，女8例；年齡16~68歲，平均35.5歲。外傷性顱骨缺損29例，腦血管性疾病術后顱骨缺損1例。缺損部位：顳頂部23例，額部2例，額顳部2例，枕頂部2例，頂部1例。顱骨缺損面積：3 cm×3 cm~15 cm×14 cm，平均6 cm×7 cm。修補時間：缺損術后1個月內修補5例，1~3個月修補12例，4~6個月修補11例，7個月~1年修補1例，＞1年修補1例。修補材料：應用有機玻璃修補 7例，鈦網21 例，自體骨2例。

2.手術方法顱骨缺損修補手術方法分覆蓋法和鑲嵌法兩種。覆蓋法主要適用于鈦板修補顱骨缺損，術中要暴露骨窗四周骨緣，將鈦板剪裁大于原骨窗1 cm，塑形與原顱骨外形相近，用鈦螺釘將鈦板固定在骨窗邊緣即可；鑲嵌法適用于自體骨、硅橡膠滌綸絲網、有機玻璃等材料，術中需要分離骨窗四周硬膜與顱骨之間隙，將修補材料鑲嵌在骨窗內，沿骨窗四周鉆小孔用粗絲線或細不銹鋼絲將修補材料固定。術畢應分層縫合頭皮，適當加壓包扎。

3.結果本組無手術死亡。以傷口一期愈合，無頭皮下積血積液，修補骨板穩固無松動，外形美觀為出院標準。術后隨訪0.5～2 年，平均l年。痊愈30例，術后出現頭皮下積液骨板松動2例(有機玻璃)，2個月后消失。無硬膜外、下血腫，無頭皮壞死、顱骨外露、感染、骨板塌陷。

討論

1.顱骨修補的適應證一般情況直徑＞3 cm 的顱骨缺損都應考慮顱骨修補術，尤其重要功能區的顱骨缺損，易引起神經功能障礙。額眶部顱骨缺損嚴重影響患者的外觀，進

而可能造成日常交往心理障礙。有的患者會有缺損處因環境改變加重頭痛、頭暈癥狀，這一系列癥狀被稱為腦外傷后綜合征，長期大面積顱骨缺損，可造成腦組織因體位改變重力作用致腦室擴大變形，腦組織失去顱骨支持而受損害。顱骨缺損有人認為與癲癇有關，癲癇是否可作為顱骨修補的手術指征尚有爭論。有以下情況者不宜行顱骨修補術：局部頭皮有感染者，顱內存在感染灶致顱內壓增高者，缺損區頭皮菲薄者，全身狀況差者，神經缺損嚴重、生活不能自理者。

2.手術時機和顱骨缺損的病理狀態顱骨缺損后，缺損區域平坦或凹陷，此時顱內為低顱壓，缺損面積越大低顱壓越明顯。缺損區下方的腦組織失去了顱骨的保護，可隨體位變化向顱內外反復移動，腦內血管受腦組織移動而產生牽拉、扭曲和壓迫，從而影響局部腦組織供血，久而久之，勢必導致局部腦萎縮，引起繼發性腦損傷。顱骨缺損易受體位及大氣壓影響，患者常常出現顱骨缺損綜合征［1］，表現為頭痛、頭暈、怕聲響、怕震動、注意力不集中、易疲勞、焦慮、憂郁、局部脹痛、缺損邊緣疼痛以及不能忍受的局部腦震動；而且在顱骨缺損的病理狀態下，肢體障礙及失語不易恢復，易誘發癲癇發作。另外，唐運濤［2］、羅新名［3］等對顱骨缺損病人健、患側的頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈進行TCD檢測發現，患側的血管直徑大于健側，而血流速度明顯減慢。導致微循環缺血、缺氧，影響腦組織的代謝，不利于腦組織恢復，易出現顱骨缺損綜合征，誘發癲癇的發生。還可由于皮瓣及大氣壓力的直接壓迫缺損區腦組織，使得缺損區腦組織的腦脊液循環發生障礙，代謝產物積聚，導致腦組織的繼發性損害。Fodstad［4］和Peter［5］分別對顱骨缺損病人進行了CSF動力學和腦血管儲備能力及腦葡萄糖代謝方面的研究，發現顱骨缺損區域皮瓣松弛的患者，CSF動力學都有不同程度的紊亂，腦血管儲備能力下降，腦葡萄糖代謝減少。唐運濤［2］通過比較顱骨修補前后大腦前、中動脈的血流速度發現：顱骨修補后，雙側的大腦前、中動脈血流速度基本相近。也有作者發現：顱骨修補后可使局部腦血流增加15%～30%。 Fodstad和Petev也觀察到，行顱骨修補術后，隨著CSF動力學紊亂的糾正，腦血管儲備能力的恢復，腦葡萄糖代謝的增加，病人的神經癥狀可完全消失或部分改善。有觀察表明，傷后1～3個月是神經功能恢復的最快時期［6］。盡早恢復顱腔的完整性是促進神經功能進一步恢復的先決條件。

本組病例中17例病人在3個月以內行顱骨修補術，其中有5例病人是在第一次手術1個月內行顱骨修補術，均取得滿意的效果。在手術中我們發現，早期行顱骨修補，雖然創面滲血較多，但硬腦膜和皮瓣粘連不緊密，容易分離，減少了分離皮瓣時對下方腦組織的牽拉，更容易充分暴露骨窗邊緣，加快了手術速度，也使得手術更容易操作。

我們認為，傳統的6個月后行修補術的觀念已有爭議，臨床證實傷后3個月內手術更為適宜［7］。我們分析本組資料后認為：①顱骨缺損患者顱內壓恢復正常，減壓窗凹陷，傷情已趨穩定后應盡早行顱骨修補術，從而解除顱骨缺損帶來的精神負擔、改善癥狀，而且可以終止或逆轉顱骨缺損而造成的繼發性腦損害，從而改善神經功能，提高患者生活質量。②除外傷術后有局部頭皮感染外，顱骨缺損修補術均應在原缺損部或稍大切口進行。

3.顱骨修補手術技巧與并發癥防治顱骨修補術后并發癥主要有術后出血、感染、積液、顱骨固定材料松動、癲癇。如何預防其并發癥，我們認為應注意以下幾點：①術中操作仔細、徹底止血、分離硬膜外與肌肉層的間隙，盡量避免造成硬膜破損，一旦硬膜破漏，立即嚴密縫合。②手術嚴格遵循無菌操作，修補材料嚴格消毒滅菌，圍手術期合理選擇抗生素預防感染。③術后切口用彈力繃帶適當加壓包扎可減少皮下積液的發生，少量皮下積液可自行吸收，積液過多時可反復多次穿刺抽吸，切口加壓包扎即可痊愈。④顱骨材料的固定要牢靠，且必要時修補材料下面要懸掉硬腦膜，預防硬膜外積液等。本組并發癥有皮下積液2例，為有機玻璃修補的患者。并發癥的發生除了與手術技術和無菌操作有關外，與修補材料的選擇也有一定的關系，我們認為目前選擇鈦板及自體骨并發癥少。隨著人們生活水平的提高，有望被廣泛應用于各級醫院的顱骨修補手術，隨著科學的發展將有更好的高科技新材料應用于臨床。

總之，對顱骨缺損患者應嚴格掌握手術適應證與禁忌證，合理選擇顱骨修補材料，若腦外傷或去骨瓣減壓手術后，切口愈合好，減壓窗平坦或凹陷，沒有腦積水存在，可于去除顱骨瓣后1～3個月左右進行顱骨修補。尤其大腦重要功能部位的顱骨缺損的早期修補，可以更有效終止或逆轉顱骨缺損后而造成的繼發性腦損害，從而改善神經功能，提高患者生活質量。

參考文獻

［1］劉明鐸.實用顱腦損傷學［M］.北京:人民軍醫出版社，1992，437.

［2］唐運濤，劉倫波，陳宏剛，等.提早修補巨大顱骨缺損的臨床效果評估［J］.中華神經醫學雜志，2004，3(2):135-136.

［3］羅新名，焦秋云，劉正義，等.顱骨缺損狀態下區域血流速度變化［J］.微循環學雜志，2002，12(3):12-13.

［4］Fodstad H，Ekstedt J，Friden H.CSF hydrodynamic studies before and an after cran ioplasty［J］.Acta Neurochir Suppl，1979，28:514-518.

［5］Peter A，Walter S，Rainer L，et al.Influence of cranioplasty on postural bloodflow regulation， cerebrovascular reserve capacity， and cerebral glucosem etabolism［J］.JN eurosurg，2000，93:61-73.

［6］卓大宏.康復醫學［M］.成都:四川科學技術出版社，1988，67.

［7］Moreira-Gonzalez A，Jackson IT，Miyawaki T，et al.Clinical out comein cranioplasty:critical review in long-term follow-up［J］.J Craniofac Surg，2003，14(2):144-153.

(收稿日期：2008-12-03修回日期:2009-01-06）

(編輯：潘明志)