小兒分泌性中耳炎的外科治療

【摘要】目的探討鼻內鏡下鼓膜置管+針對病因（腺樣體或扁桃體或鼻竇炎）治療對小兒分泌性中耳炎（secretory Otitis Media，SOM）的治療效果。方法將從2002年到2008年診療的SOM患兒48例 （76耳）隨機分為2組，治療組采用鼻內窺鏡下腺樣體切除+（或扁桃體切除）+（或雙上頜竇穿刺置管沖洗）+鼓膜切開置管；對照組采用鼓膜切開置管。結果治療組34例（56耳），其中治愈50耳，好轉6耳，有效率100%；對照組14例（20耳），其中治愈12耳，好轉4耳，無效4耳，有效率80%，兩組SOM患兒臨床治療有效率比較有顯著差異（χ2=8.151，P＜0.01）。結論鼓膜置管+針對病因（腺樣體、扁桃體、鼻竇炎）在鼻內窺鏡下直視進行，增加了手術的安全性和準確性，手術療效顯著，并發癥減少。

【關鍵詞】鼻內窺鏡；分泌性中耳炎；腺樣體肥大；小兒

文章編號：1003-1383(2009)01-0054-02 中圖分類號：R 764.21 文獻標識碼：A

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳炎性病變。小兒發病率高，病因尚不完全明確，認為腺樣體肥大是分泌性中耳炎（SOM）的重要原因，其中扁桃體肥大、鼻竇炎在其中起了重要作用。鼓膜切開置管后再針對其可能的病因（腺樣體肥大、扁桃體肥大、鼻竇炎等）予以積極鼻內窺鏡下的外科治療，其治愈率明顯提高，復發率顯著降低。我科6年以來共診治分泌性中耳炎患兒48例（76耳），其中采用綜合手術治療34例（56耳），另外采用鼓膜切開置管14例（20耳）作為對照，得到不同治療效果，報告如下。

資料與方法

1.研究對象48例(76耳)分泌性中耳炎合并腺樣體肥大，其中8例有扁桃體肥大，10例合并鼻竇炎，3例合并扁桃體肥大+鼻竇炎，男31例，女17例，年齡4~14歲，平均7.6歲，病程2個月~3年。隨機分為兩組，治療組34例(56耳)采用鼻內窺鏡下腺樣體切除+(或扁桃體切除)+(或雙上頜竇穿刺置管沖洗)+鼓膜切開置管；對照組14例(20耳)采用鼓膜切開置管術。

2.臨床癥狀及體征耳悶塞感、聽力下降、耳痛、鼻塞、打鼾、耳鳴、鼓膜呈乳白色或灰藍色、光錐消失、活動受限，音義檢查林納試驗（RT）“－”或“±”，韋伯試驗（WT）偏向患側或“=”，聲導抗測試（采用丹麥MADSEN ZODLAC901型中耳炎功能分析儀）鼓室功能呈圖B型，無鐙骨肌聲反射。

3.手術方法患兒取平臥位，患耳朝上，全麻氣管插管，消毒外耳廓、外耳道及鼓膜，鋪無菌巾，在直徑3 mm的0度硬管鼻內窺鏡及圖像監視系統的引導下進入患側外耳道，并調整術野，充分顯露鼓膜，一手持鼻內窺鏡，一手持鼓膜切開刀在鼓膜前下方作弧形切口，長約2.5~3 mm，吸除鼓室內膠凍樣積液或漿液性分泌物，置入啞鈴狀膠管。治療組患兒改仰臥位，生理鹽水+0.1%腎上腺素棉片收縮雙鼻黏膜，一側鼻腔插入30°硬質鼻內窺鏡，一側鼻腔插入電動吸引切割鉆（轉速3000 rpm），直視下切除腺樣體，注意不要損及咽鼓管圓枕。若鼻腔狹小、鼻中隔偏曲，可將軟腭拉起，經鼻內窺鏡直視下，口內插入吸切刀進行手術切除，術畢紗球壓迫止血。合并扁桃體肥大者同時以剝除圈套法手術摘除扁桃體。合并慢性鼻竇炎，經下鼻道外側壁穿刺后置入硬膜外硅膠管，術后沖洗注藥。保持術耳清潔，局部及全身抗炎治療。

4.療效評定標準痊愈：臨床癥狀消失，聽力恢復，鼓膜恢復正常，鼓室圖呈A型，鐙骨肌聲反射正常，咽鼓管功能正常。好轉：臨床癥狀減輕，拔管或脫管后鼓膜活動欠佳，鼓室圖呈C型，鐙骨肌聲反射引不出或閾值增高，咽鼓管功能欠佳。無效：癥狀改善，聽力無提高，鼓室圖呈B型，鼓膜活動度差［1］。

結果

患兒隨訪6~12個月以上，治療組患兒34例（56耳），治愈50耳，好轉6耳，有效率達100%，對照組14例（20耳），治愈12耳，好轉4耳，無效4耳，有效率80%。兩組患兒臨床治療有效率顯著差異（χ2=8.151，P＜0.01）。

討論

特殊的解剖及生理因素使小兒分泌性中耳炎發病率較成人高，小兒分泌性中耳炎主要因咽鼓管功能性阻塞起病，而引起咽鼓管阻塞的常見原因又以腺樣體肥大為主要發病因素［2］。SOM常伴腺樣體增生和扁桃體肥大、鼻竇炎，易反復上呼吸道感染，聽力下降，張口呼吸，睡眠打鼾。治療不及時可引出全身慢性中毒癥狀及反射性神經癥狀如厭食、夜驚、反應遲鈍、注意力不集中，長期可引起面骨發育障礙致“腺樣體面容”，嚴重的可致中耳腔粘連，聽力嚴重受損不能恢復。及時發現，早期到正規醫院檢查，明確病因，對癥治療，才能盡早治愈。

Takahashi等在對小兒咽鼓管咽口的研究中發現，有52%的咽口被肥大腺樣體直接壓迫，認為直接壓迫致咽鼓管功能障礙可引發SOM［3］，其次腺樣體的功能活躍，致組胺釋放，引起周圍血管擴張，通透性增高及咽鼓管黏膜水腫，從而導致咽鼓管功能障礙引發SOM。Suzuki 等人認為肥大的腺樣體是鼻咽部致病微生物的“潛藏池”。有人對小兒腺樣體組織進行細菌培養，發現SOM患兒的腺樣體組織菌落總數大于105，而非SOM患兒的腺樣體組織菌落總數小于105，二者差異顯著［4］。

傳統的腺樣體切除術通常在全身麻醉下通過口腔用腺樣體刮匙或切除器盲目操作，此術式常易致近后鼻孔及兩側咽鼓管圓枕處的腺樣體組織殘留，療效靠手術者的臨床經驗和手感，不易確定。本組34例使用電動吸切器切除腺樣體，術野清晰、操作準確、快速，咽鼓管咽口周圍的腺樣體均可準確切除干凈，術中出血少，對于活動性出血加用微波熱凝治療術后無需填塞，止血徹底，避免了損傷周圍組織，減少了并發癥，由于電動切割器切削的創面平整光滑，有利于術后蛋白質假膜的形成及創面愈合，減少感染及術后粘連的可能性。

綜上所述，對慢性SOM患兒，局部治療的同時不能忽略全身治療和病因治療，鼓膜切開置管不是治療的結束，積極的病因治療是預防SOM復發的關鍵。通過鼻內窺鏡的使用，使手術在直視下進行術野清晰切除快速而準確，出血少、創傷小、不易殘留與復發、并發癥機會明顯減少，療效顯著，是治療小兒分泌性中耳炎一種安全有效的方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］何江，韋立國，徐志文.鼓膜雙穿刺加壓注藥治療分泌性中耳炎［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（1）：51-52.

［2］汪吉寶，黃選兆.實用耳鼻咽喉科學［M］.北京：人民衛生出版社，1998，837-838.

［3］Tajagashi H，Honj I，Fujita.Endoscopic findings at the pharyngealorifice.uf thEustachian.Tube in oticis media with effusion［J］.Eur.Archotor hinolary ngol，1996，253:42-44.

［4］李永奇，李源.腺樣體切除術與兒童中耳炎［J］.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2001，25（3）：138-142.

(收稿日期：2008-11-04修回日期：2009-02-18）

(編輯：潘明志)