新生兒壞死性小腸結腸炎７例手術治療體會

【關鍵詞】新生兒；壞死性腸炎；手術治療

文章編號：1003-1383(2009)01-0069-02 中圖分類號：R 656 文獻標識碼：B

新生兒壞死性小腸結腸炎( Necrotizing enterocolitis，NEC )是一種嚴重威脅新生兒生命的疾病。該病起病急驟，病情兇險，病死率高，如治療不當會導致病人數日或數周內死亡。近年來其發病率有所增加，常見于未成熟兒，臨床上以腹脹、嘔吐、便血為主要表現，腹部X線平片以腸道充氣、腸壁囊樣積氣為特點。我院及花都區人民醫院1995年9月～2007年1月共手術治療NEC患兒7例，現分析報告如下。

臨床資料

1.一般資料本組7例，男4例，女3例；年齡1～31天，平均8天。發病前沒有明確病因，從出現癥狀到明確診斷時間為2～5天。

2.臨床表現多見于早產兒和小于胎齡兒，常有窒息史。最早出現反應差、拒食、嘔吐（6例，占86%）、腹脹（5例，占71%）、腹瀉（6例，占86%）和便血（7例，占100%）等癥狀。早期出現頻繁嘔吐，多為胃內容物及膽汁，可吐出咖啡樣物（3例，占43%）。輕癥僅有中度腹脹，可無嘔吐，大便2～3次／d，稀薄，顏色深或帶血，潛血試驗陽性。重癥腹脹明顯，可見腸型，糞便如果醬樣或柏油樣，或帶鮮血有腥臭味。若不積極治療，病情急劇惡化，患兒面色蒼白、四肢發涼、高熱或體溫不升、代謝性酸中毒、黃疸加深、呼吸不規則、心率減慢。2例出現休克、DIC，2例出現腸穿孔、腹膜炎。

3.輔助檢查血常規：外周血白細胞總數增高，中性粒細胞增高，明顯核左移，部分呈現毒性顆粒；大便檢查呈肉眼血便，鏡檢有大量紅細胞；6例B超檢查均有程度不同的腹水，腹腔穿刺有血性液；X線檢查腸道充氣，有多個液平面，2例具有特征性的腸壁囊樣積氣，可見多個小氣泡或線狀氣體陰影沿腸管排列。腸穿孔時可見膈下游離氣體形成氣腹。

4.治療及結果本組均經手術治療，術中見腹腔血性腹水，腸管普遍擴張積氣，腸腔積血，腸管呈節段性暗紅和水腫，伴有淤斑，病變累及部分腸段腸壁出血，呈紫黑色，腸系膜多伴有炎性水腫、淋巴結腫大。壞死腸管與正常的腸管有明顯的分界線，術中將壞死腸段切除并行端端吻合。其中2例結腸切除（長度分別為升結腸20 cm和升橫結腸35 cm），4例小腸切除（長度分別為回腸25 cm、回腸30 cm、空回腸40 cm、空回腸50 cm），1例回腸和結腸各部分切除（長度分別為40 cm、35 cm）。術后給予禁食補液、胃腸減壓、營養支持、維持水電解質和酸堿平衡以及抗感染等綜合治療，除2例（切除空回腸50 cm者和回結腸一起切除者）因中毒性休克死亡外，其余病例均達臨床治愈。

討論

1.病理特點NEC病變主要累及小腸和結腸，食管、胃、十二指腸及直腸很少受侵犯。其臨床病理學特點［1］：腸管壞死出血為其特征性表現，病變常呈節段性，嚴重者融合成片，腸黏膜水腫、糜爛、出血，可有潰瘍形成，甚至發生壞死及穿孔。腸腔內充滿血性液及壞死物，病變從腸黏膜開始，迅速累及腸系膜及腹膜，腹腔常有血性積液，形成彌漫性腹膜炎，發生腸梗阻，病變腸段血管內血栓形成導致循環障礙。

2.發病原因NEC發病原因至今尚未明了，可能與下列因素有關：① 腸道缺血和缺氧：新生兒窒息、缺氧、呼吸窘迫、先天性心臟病、低溫、換血、嚴重感染、腹瀉、血液濃縮以及呼吸衰竭等引起低氧血癥或低血容量休克，血壓下降，心搏出量減少，機體為保證腦、心等重要器官的供血，體內血液重新分配，致腸道、皮膚、腎臟供血減少。由于腸道缺血，腸道分泌保護性黏液減少而引起腸黏膜損傷，使腸道內細菌侵入而壞死。②喂養因素：本病多發生于人工喂養的早產兒。由于免疫球蛋白A(1gA)主要來自母乳，人工喂養兒腸道黏膜缺乏IgA的保護，利于病菌生長與繁殖。另一方面，人工喂養兒奶晶配方若其滲透壓過高時，大量的液體必由血循環轉入腸腔，影響血容量和腸系膜的灌注，導致腸道缺血，引起腸黏膜損傷。③感染：壞死性腸炎與感染有關，病原多為細菌，其中常見于革蘭陰性桿菌，以產氣桿菌、大腸桿菌、沙門菌、鏈球菌、某種痢疾桿菌及綠膿桿菌等為主。臨床也有部分病例在患流行性腹瀉時或無任何誘因下發生本病。

3.診斷根據臨床特點及腹部X線檢查可作出診斷。但必須與巨結腸合并小腸結腸炎、新生兒出血癥、急性細菌性痢疾以及功能性腸麻痹(以腹脹為主，無便血，X線無腸壁積氣)相鑒別。早期診斷是降低病死率的首要因素，本病早期常出現嘔吐、腹瀉及不典型的血便等，隨著病程的進展，出現腹脹并逐漸加重，常因表現為腸梗阻而誤診。臨床檢查發現腹壁水腫、發亮，男孩還可合并陰囊水腫，此時多已出現消化道穿孔、腹膜炎。

4.內科及手術治療內科治療包括禁食禁水、胃腸減壓、營養支持、補液、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂及抗感染等。有下列情況發生時均應積極實施外科治療：①有腹部體征加劇而內科保守治療無效、腸道反復多次出血不能控制者；②腹膜炎癥狀加重考慮有腸壞死或腸穿孔者；③腹腔穿刺抽出血性或膿血性滲液者；④出現中毒癥狀及休克傾向者。術前要改善血液循環、糾正代謝障礙。術中腸管尚無明確的壞死表現，不伴有大量出血或穿孔可不作處理；若腸管生機尚不能確定時，宜行局部熱敷，加大經鼻吸入氧氣量或普魯卡因封閉腸系膜，并將腸管納入腹腔觀察10～15分鐘后再檢查決定處理方式。如果病變腸管已壞死或穿孔或伴大量出血，病情允許則切除壞死腸段，盡量一期吻合［2］，如腸管端端吻合術。由于腸壞死是由黏膜下層開始的，實際腸黏膜的壞死往往超過腸管表面所見到的范圍，因此，切除時要注意辨認清楚病變大小及范圍，切除腸管的長度應超過所見到壞死的腸漿膜面，并注意保留健康腸管，防止腸系膜血管損傷，以利于吻合，否則如斷端血循環障礙勢必導致腸瘺。對病變廣泛者，可切除主要病變或行腸造瘺［3，4］，對合并其他嚴重疾病及術中休克嚴重者可行腸管切除后外置造瘺，日后再行二次手術閉瘺［5］。本組死亡2例，均為中毒性休克引起多器官功能衰竭所致。應指出的是手術切除壞死病灶是治療該病中毒性休克的基本措施，積極有效地扶持心肺腎功能是治療多器官功能衰竭的重要環節。

參考文獻

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［2］黃潔夫.腹部外科學［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2001，926.

［3］Lessin MS，Schwartz DL，Wesselhoetf CW.Mutilple spontaneous small bowel anastomosis in premature infants with multisegmental necrotizing enterocolitis［J］.J Pediatr Surg，2000，35:170-172.

［4］Warner Bw，Falcone RA.Images in chinical medicine:pneumatosis intestinalis［J］.J Pediatr，2003，143:543.

［5］Ahmed T，Ein S，Morre A.The role of peritoneal drains in treatment of perforated neerotizing enterocolitis:recommendations from recent experience［J］.J Pediatr Surg，1998，33:1468-1470.

(收稿日期：2008-12-10 編輯：潘明志)