成人重癥破傷風４５例治療方法的探討

【摘要】目的探討成人重癥破傷風的治療方法。方法搜集2000年以來成人重癥破傷風病資料45例，分析治療方法及療效。結果45例病人均予以清創，注射破傷風抗毒素、抗感染、營養支持、鎮靜解痙等綜合治療。29例行氣管切開，其中5例行呼吸機輔助呼吸，16例未行氣管切開，45例病人中12例并發肺部感染，其中氣管切開組4例，未切開組8例， 1例并發下肢靜脈血栓。結論成人重癥破傷風，注重規范化的綜合治療，病程中加強心肺器官的保護，早期行氣管切開和應用呼吸機輔助呼吸，可明顯提高治愈率，改善病人預后。

【關鍵詞】重癥破傷風；氣管切開；綜合治療

文章編號：1003-1383(2009)01-0026-02中圖分類號：R 633.105文獻標識碼：A

破傷風是嚴重威脅病人生命的急性特異性感染疾病，近年來發病率雖有下降，但是如果處理不當將會導致嚴重后果，我院2000年以來共收治45例重癥破傷風病人，經規范治療和積極防治并發癥，療效滿意，現分析如下。

資料與方法

1.一般資料本組共45例，其中男性31例，女性14例，年齡最小21歲，最大75歲，平均年齡42歲。職業為農民者35例， 工人者3例，無業者7例。

發病原因為鐵釘或木刺傷17例， 摔傷8例， 刀砍傷7例，動物咬傷5例， 犁田時不明物刺傷3例， 磚砸傷3例，拔牙后1例。

潛伏期1～23天，平均5.8天，就醫時間最長7天，最短1天。病程最長51天，最短18天，平均31.5天。

病人傷后均沒有進行傷口處理，多在家中自行用土法治療。

2.治療方法

①病人入院后對傷口尚未愈合者均行清創處理，1例因創口大在全麻下行清創術，2例病人因入院后傷口已經愈合未進行清創，

②對所有病人均予大劑量破傷風抗毒素(TAT)靜脈滴注，以3萬～6萬單位配葡萄糖液維持靜滴至抽搐停止。應用時間最長12天，最短7天，平均8.6天。

③應用青霉素及滅滴靈抗感染，對青霉素過敏，用頭孢派酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療。45例中有12例出現肺部感染，根據痰培養及藥敏結果，選用喹諾酮類抗生素如左氧佛沙星或甲黃酸培佛沙星等藥物治療。

④鎮靜及抗痙攣采用大劑量安定維持靜脈滴注，對于鎮靜效果不好或者抽搐頻繁的病人行冬眠療法，持續時間視病人抽搐頻次減少，抽搐時間減為3～5秒時逐步減量至治愈后停用。

⑤氣管切開及呼吸機應用，本組有29例行氣管切開，其中5例在應用肌松藥的情況下行呼吸機輔助呼吸，呼吸時間最短3天，最長達7天。3例選擇同步間歇指令通氣SIMV+壓力支持通氣PSV，2例選擇SIMV模式。氣管切開的病人，霧化藥物中加用氨茶堿行霧化治療。

⑥營養支持及其他治療中，27例行鼻飼治療，余18例經全靜脈營養治療。所有病例均給予東莨宕堿靜脈滴注，其中25例在入院后即應用若通(鹽酸溴己新葡萄糖注射液)預防肺部并發癥，對于發生心率過速的病人，均應用心肌保護藥物。

結果

本組45例中治愈43例，死亡2例，死亡率4.65%，死亡原因均為未及時作氣管切開呼吸肌持續痙攣所致，死亡時間均在入院48小時以內。12例并發肺部感染，其中氣管切開組4例，未切開組8例，應用若通預防肺部并發癥組3例，未應用者9例。32例合并心動過速，心率達120～160次/分。1例合并下肢靜脈血栓形成。所有合并癥經過治療均治愈。氣管切開與未切開，應用若通與不應的肺部感染率的比較見表1。

討論

重型破傷風有明確外傷史，臨床表現為牙關緊閉，苦笑面容，四肢強直性抽搐，對各種聲、光刺激敏感，全身強直時出現面色紫紺等典型癥狀，診斷即可成立［1］。重癥破傷風嚴重威脅病人生命，隨著研究的深入及臨床經驗總結交流，治愈率已經明顯提高。我院2000年以來對破傷風的治療均采取規范性的綜合治療方法，并取得了良好的效果，本組45例僅有2例死亡，死亡原因為呼吸機持續痙攣所致的呼吸衰竭，其余的43例病人均治愈，治愈率95.6%。

青霉素治療破傷風是一貫的經驗，本組43例采用青霉素及滅滴靈治療，2例因對青霉素過敏而用頭孢哌酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療，效果亦很好。我們認為頭孢類抗生素應用于破傷風治療范圍應該擴大，對于合并有肺部感染的病人，頭孢類及喹諾酮類抗生素是可供選擇聯合應用的抗生素。對于破傷風抗毒素的應用目前還有爭議，應用的具體情況各家意見不一。最近有報道用藥持續4～10天不等，對于重型破傷風病人破傷風抗毒素應用時間均比較長［2，3］。本組應用時間最短7天，最長12天，平均8.6天。

破傷風主要致死原因是呼吸肌持續痙攣所導致的呼吸衰竭，所以對于重癥破傷風一般建議盡早進行氣管切開，氣管切開后仍然長時間頻繁抽搐的病人，在應用肌松藥的前提下，呼吸機輔助呼吸能有效地提高重癥破傷風的治愈率［4，5］。本組病人有29例行氣管切開，5例曾應用呼吸肌輔助呼吸，都收到良好效果。喬廣賢等報道早期氣管切開，保持呼吸道通暢十分重要，他們認為，早期氣管切開是治療重癥破傷風的關鍵，強調氣管切開后要有專人護理，特別是切開后1～5天痰液較多，應及時吸痰；避免交叉感染，可向氣管內滴入抗生素，或進行霧化吸入；及時更換消毒氣管套管，觀察24～48小時無堵管發生即可拔出套管［6］。

重癥破傷風病人鎮靜及抗痙攣的處理，我們采用大劑量安定持續靜脈滴注，并維持24小時，如果安定效果不好的病人，加用氯丙嗪及非那根靜滴或肌注均可。安定主要作用于脊髓上行網狀激活系統和杏仁核，能阻斷外毒素對神經系統的作用，從而達到控制橫紋肌收縮和陣發性痙攣，具有抗焦慮、鎮靜催眠、中樞性肌松及抗驚厥作用。有學者認為，安定的用量在480 mg以內是安全的［7］。本組安定用量最少者200 mg，最大達到400 mg。

我們認為，在對重癥破傷風的救治方面，除了注重原發病癥狀的對癥治療外，對其他臟器功能保護也很必要。常見的呼吸系統并發癥如肺部感染，應用若通(鹽酸溴己新葡萄糖注射液)預防，本組在應用若通的25例中發生肺部感染的僅3例，感染率為12%，其余20例有9例肺部感染，發生率45%，用與不用若通比較具有明顯差異。我們認為常規應用若通可以減少肺部并發癥，對于分泌物多的病人，應用膽堿受體阻滯劑東莨菪堿具有改善微循環，糾正組織缺氧和能量代謝障礙，并有興奮呼吸中樞、鎮靜大腦皮層作用，而無興奮抽搐之虞，更能抑制腺體分泌，解除反復抽搐所致的呼吸道分泌物增多，以利于呼吸道通暢。另外，破傷風外毒素對心臟的損害作用主要表現在心肌酶升高，心率快，本組45例病人中有32例合并有心動過速，對于有心臟的損害的病人，長時間心率過快，容易導致心力衰竭， 所以在處理破傷風病人的時候，我們建議使用心肌保護藥物。

重癥破傷風病人，營養支持也極為重要，一般多采用鼻飼的方法，如果因插管導致病人痙攣，靜脈營養就顯得尤為重要。由于破傷風外毒素對神經有特殊的親和力，能引起肌肉痙攣和抽搐，使肌肉的運動量增加，體力消耗大，同時毒素也能影響交感神經，導致大量出汗，失去大量水分和鹽，易引起水電解質紊亂，由于體液不足，尿少，體內毒素及代謝產物不能排出。加之原發傷口感染或合并其他感染常伴有高熱，肌體代謝增強，消耗大量營養物質，若不及時補充，極易造成營養不良。以上因素可造成患者機體抵抗力下降，抗病能力差，易合并其他感染，延長病程，甚至帶來嚴重后果。因此在抗感染和抗抽搐的同時，必須補給足夠的營養和水，糾正代謝紊亂，增強機體抵抗力和耐受力，促進康復。

參考文獻

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［6］喬廣賢，孔祥文.周長軒重癥破傷風39例救治體會［J］.人民軍醫，2004，47(6)：339-340.

［7］楊春梅.輸液泵持續輸注安定治療破傷風效果觀察［J］.現代醫藥衛生，2007，23(12)：1855-1856.

(收稿日期：2008-07-10修回日期：2009-01-14）

(編輯：崔群飛)