雙管同步換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的護理探討

【關鍵詞】雙管同步換血;新生兒；高膽紅素血癥

文章編號：1003-1383(2009)01-0123-02

中圖分類號：R 722.170.45

文獻標識碼：B

我院屬二級甲等醫院，2005年8月成立新生兒重癥監護室（NICU），2008年1月起率先在百色市二甲醫院開展外周動靜脈同步換血治療法治療新生兒嚴重高膽紅素血癥，至今共治療護理13例，臨床療效滿意，無一例發生核黃疸，無一例進行二次換血，現總結報告如下：

資料與方法

1.一般資料13例患兒中，男9例，女4例；早產兒4例；平均出生體重為2000 g～2200 g；余均為足月兒，平均出生體重在2500 g以上。13例新生兒均為重癥高膽紅素血癥，其中ABO溶血10例，1例Rh溶血癥，不明原因2例，換血時間為出生后24 h～7 d。

2.換血指征按照中華醫學會兒科分會新生兒學組制定新兒黃疸干預推薦方案［1］。并征得患兒家屬同意。

3.血源選擇

①ABO溶血病用O型濃縮紅細胞和AB型血漿。

②Rh溶血者用Rh血型同母親，ABO血型同患兒的鮮血或O型鮮血。

③原因不明的患兒用與患兒同血型的鮮血。

換血與監護

1.輸血量及換血速度輸血量約為患兒血容量的2倍，即150～180 ml/kg［2］；輸血均由微量注射泵控制速度，選擇其中一條靜脈通路作輸血通道，速度為65 ml/（kg#8226;h）。另一條靜脈通路接上10%葡萄糖酸鈣注射液與5%葡萄糖注射液的混合液，兩者用量均為5 ml/kg體重，速度為4 ml/（kg#8226;h）。排血采用動脈三通管，一端接上充滿肝素鈉生理鹽水（100 ml生理鹽水含肝素鈉200u）延長導管，由微量注射泵控制速度，速度為2 ml/h，另一端接一倒置輸血管作排血管至盛廢血的量筒，由智能輸液泵控制排血速度，排血速度=輸血速度+肝素鈉泵速度，當輸血量余40 ml時，停止排血，但繼續輸入血直至完畢。換血始末留取血標本，查血常規、膽紅素、肝功能、血生化、血糖及血培養。

2.加強生命體征監護換血前30分鐘靜脈推注魯米那10 mg/kg鎮靜，留置胃管并末端開放，換血時，嚴格執行無菌技術操作和查對制度，加強生命體征監護，維持內環境的穩定，是換血成功的重要途徑［3］。持續監測心率、呼吸、經皮血氧飽和度、血壓、體溫、安置集尿袋，準確記錄尿量，體溫過高或過低都對新生兒不利，保暖很重要，盡量使室溫維持在24～26℃，每30分鐘測體溫一次，維持患兒體溫在正常范圍，如患兒出現煩躁、面色改變、呼吸困難，心率增快及血壓下降等心衰表現時，應暫停換血，立即采取鎮靜、強心、利尿、給氧等，待心衰糾正后繼續換血并控制換血速度，對穿刺部位進行局部持續熱敷，使血管充盈擴張，并經常更換以防燙傷，正確處理換血過程中遇到的問題：如遇到排血或輸血不順暢，切忌用力推注，防空氣和血凝塊注入體內引起栓塞，及時查換血通路有無扭曲，留置針有無滲漏等，并及時處理；換血結束后局部加壓止血5～10 min，以防血腫發生，消毒穿刺部位，避免感染的發生，持續心電監護和予雙面光療，并執行光療護理常規。

結果

平均換出血量460 ml，輸入血量500 ml，平均換血時間155 min，總膽紅素換出率為48.7%，換血后有3例新生兒發生暫時性高血糖，有2例新生兒出現血液中血紅蛋白輕度降低，其余監測指標無明顯變化，換血前后總膽紅素與間膽紅素的變化比較均有顯著性差異(P均＜0.01)，見表1。換血后較換血前明顯下降。

討論

換血是治療新生兒高膽紅素血癥最迅速最有效的方法，主要采用外周動脈（橈動脈、肱動脈）排出，外周靜脈同步輸入法，以除去血液中游離抗體和致敏紅細胞或有酶缺陷的紅細胞，阻斷溶血，并換血清中大量未結合膽紅素，以降低血清膽紅素濃度，阻止膽紅素腦病的發生，糾正貧血。新生兒搶救要求配備嬰兒呼吸機、嬰兒輻射保暖臺、黃疸藍光治療箱、多功能監護儀、輸液泵、微量泵、經皮膽紅素監測儀等，醫護人員掌握外周動靜脈換血技術，可提高危重新生兒救治成功率。我院選擇符合換血條件的患兒14例，其中除1例放棄治療外，其余換血后療效滿意；換血成功與否和術前準備有密切關系，尤其是動脈置管術的成功穿刺至關重要。在進行橈動脈穿刺時我們均采用指壓顯露動脈穿刺法［4］，此穿刺一次成功率在96%以上，對血管損傷小；嚴格掌握換血速度，始終保持進出容量相對平衡，可減少血壓波動和血液動力學紊亂，有效避免和減少如心力衰竭、顱內出血、壞死性小腸結腸炎、血栓形成等并發癥的發生［2］。在使用肝素鈉時，觀察排血順暢即可，防止過度使用引起出血，并注意最后留血液標本時勿加用肝素，以免影響膽紅素檢測結果的準確性［5］。換血術后要加強對生命體征及各項指標的監測。筆者認為，開展該技術，護士應具備高度的責任感和全面系統的專業知識，才能對患兒進行系統的觀察和重點監護，減少術后并發癥，提高換血治療的成功率。

參考文獻

［1］中華醫學會兒科分會新生兒學組.全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要（附新生兒黃疸干預推薦方案）［J］.中華兒科雜志，2001，39：184-187.

［2］張家驥，魏克倫，薛辛東，等.新生兒急救學［M］.北京：人民衛生出版社，2000，575-578.

［3］陳自勵.快速同步換血搶救重癥高未結合膽紅素血癥［J］.中國實用兒科雜志，1999，14(2):79-80.

［4］鄧云珍，陳金芬，許清華，等.新生兒橈動脈穿刺新方法與常規方法比較分析［J］.中國新生兒科雜志，2007，22(1)：51-52.

［5］王賢文，張小平，羅云.肝素鈉抗凝劑對測定膽紅素的影響［J］.四川省衛生管理干部學院學報，2005，24(3)，167-168.

(收稿日期：2008-11-08修回日期：2009-01-08)

(編輯：崔群飛)