乳癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床研究

【摘要】目的探討乳癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床應用價值。方法回顧性分析1995年5月～2008年8月收治的乳腺癌116例資料。其中35例改良根治術中保留肋間臂神經，并對本組患者患側腋窩及上臂內側皮膚感覺功能進行隨訪觀察。結果本組中切除肋間臂神經81例，發生腋窩及上臂內側皮膚感覺障礙62例（76.5%）；保留肋間臂神經35例中發生腋窩及上臂內側皮膚感覺障礙4例（11.4%），兩組有顯著性差異（P＜0.01），對保留者隨訪12～36個月，均未發現局部轉移、復發。結論在乳癌改良根治術中保留肋間臂神經可明顯減少術后患側腋窩及上臂內側皮膚感覺障礙的發生率，有助于提高患者術后生存質量。

【關鍵詞】乳癌；改良根治術；肋間臂神經

文章編號：1003-1383(2009)01-0029-02中圖分類號：R 737.9文獻標識碼：A

隨著對乳腺癌生物學特性的深入了解，乳腺癌外科手術范圍亦趨縮小，且更加重視患者術后的生存質量。傳統的乳癌根治術和改良根治術中對保留肋間臂神經（intercostobrachialnerve， ICBN）缺乏足夠的重視，常引起患側腋窩和上臂內側皮膚感覺障礙，影響病人術后的生存質量。我們于2003年1月～2008年8月對35例施行乳癌改良根治術的病人術中保留ICBN，現分析報告如下。

臨床資料

1.一般資料我院1995年5月～2008年8月收治乳腺癌116例，年齡29～79歲，平均48.6歲。全部病例均經病理證實，其中浸潤性導管癌89例，浸潤性小葉癌16例，黏液腺癌11例。按國際抗癌聯盟（UICC）臨床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期81例，Ⅲa期7例。施行乳癌根治術64例；改良根治術52例，其中Auchincloss術式43例，Patey術式9例。保留ICBN 35例，未保留ICBN 81例。

2.手術方法行改良根治術時取橫向切口，常規分離皮瓣后，將連同皮下脂肪的全乳房及胸大肌筋膜自上而下，由內往外整塊分離達腋窩，顯露腋靜脈，可先清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織，然后順胸壁由上而下清掃，于胸小肌外側緣后方與第二肋間交界處可見一直徑約1.5～2 mm的橫行琴弦狀索條穿出肋間，走行與胸長神經相垂直，此即為ICBN，解剖分離并予以妥善保護后，繼續完成腋窩清掃。如術中發現腋窩淋巴結腫大融合或與之粘連時，則放棄保留該神經。

結果

本組資料均進行術后觀察和隨訪，結果切除ICBN 81例中，術后發生患側腋窩及上臂內側感覺障礙者62例，發生率62/81（76.5%）；保留該神經者35例中發生患側腋窩及上臂內側感覺障礙者4例，發生率4/35（11.4%）。經統計學分析，兩組資料對比有顯著性差異（χ²＝42.252，P＜0.01）。保留ICBN組隨訪12～36個月，均未出現局部轉移、復發。切除ICBN者感覺障礙主要表現為腋窩及上臂內側皮膚的疼痛、麻木、燒灼感以及蟻行感，范圍較廣，部分甚至延及前臂內側。少數患者可于術后3個月后癥狀有所改善，但多數難以完全恢復。

討論

1.ICBN的解剖ICBN為第二肋間神經的外側皮支，是純感覺神經。該神經位于胸小肌外側緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌［1］，有時還有第一或第三肋間神經的分支加入，直徑約1.5～2 mm，在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂肪墊，越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進入上臂，主要分布于上臂內側及腋部皮膚，其分布范圍存在個體差異。

2.保留ICBN的臨床價值手術是乳腺癌的主要治療手段，隨著對乳腺癌認識的不斷深入，手術方式也從單一的根治術發展到多種手術方式，總的趨勢是根據不同的病程分期、年齡、經濟狀況和自身的要求等，采用個體化的治療方案。在充分切除原發腫瘤及不增加術后復發率的前提下，盡可能采用創傷小、并發癥少、保留外形和功能的術式。傳統的乳癌根治術（包括改良根治術），一般只強調對胸長、胸背神經的保留，而常規要切除ICBN，導致患者術后腋窩和上臂內側皮膚感覺障礙，以疼痛和麻木為主要表現。Torresan等報道，78%乳癌患者術后訴肋間神經分布區域感覺異常，47%的患者感覺疼痛［2］，這些癥狀通常難以恢復，還會加重患者的心理負擔，影響術后上肢功能鍛煉的順利進行，從而影響患者上肢功能的恢復，嚴重的甚至加重上肢功能障礙。這種難以用藥物及其它方法控制的感覺異常，已成為患者長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的原因之一，對患者的心理和生活質量造成嚴重的負面影響［3］。

本組切除ICBN 81例中有62例術后發生患側腋窩及上臂內側皮膚感覺障礙，而保留該神經35例中只有4例發生感覺障礙。我們認為對少數保留ICBN者術后仍出現感覺障礙，可能與術中游離該神經時過度牽拉或鉗夾損傷有關，也可能因為部分患者術后局部瘢痕形成和炎癥刺激以及皮瓣張力過大，壓迫ICBN所致。本組保留該神經者術后患側腋窩及上臂內側皮膚感覺障礙的發生率11.4%遠低于切除組的76.5%，說明保留ICBN對減少乳癌術后并發癥確有意義。隨著對乳癌生物學特性的深入認識以及病人對生活質量的要求不斷提高，有目的地在乳癌手術中保留ICBN，減少術后患側上臂內側皮膚感覺障礙的發生率，有利于改善病人術后生存質量，具有良好的臨床應用價值。

3.保留ICBN對手術操作及手術效果的影響在乳癌改良根治術中，分離清掃腋下淋巴脂肪組織時，顯露與保護肋間臂神經的方法與保護胸長、胸背神經的手法基本一致，多耗時5～10分鐘，基本上不增加手術操作難度及總手術時間［4］。通常認為保留該神經不利于腋下淋巴脂肪組織的徹底清掃，有增加乳癌局部轉移或復發的危險。我們對35例保留ICBN的患者經隨訪12～36個月，未見有腋下及胸壁轉移、復發，表明術中保留ICBN并不增加局部轉移、復發，對乳癌根治術的效果沒有影響。但這并不是意味著所有乳腺癌手術都可以保留ICBN，如腫瘤轉移時侵犯其鄰近神經外膜及束間淋巴組織，此時若保留該神經，則會出現局部癌殘留可能，故應切除該神經［5］。因此，我們認為乳腺癌手術中是否保留ICBN應根據具體情況而定。如術中發現患側腋下淋巴結腫大，粘連固定或ICBN受腫瘤粘連侵犯，則不應保留該神經。

隨著現代微創外科技術的迅猛發展，可利用乳腔鏡行腋窩淋巴清掃術［6］，且可利用視頻對組織的放大作用，能更加清晰地顯示ICBN，從而更好地保護該神經，進一步提高患者術后的生存質量，且有兼顧美容的雙重作用。

參考文獻

［1］印國兵，吳成義.肋間臂神經的解剖及其臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2004，22（2）：168-212

［2］Torresan RZ，Cabello.C，Conde DM，et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer［J］.Breast J，2003，9：389-392.

［3］李嘉根，王常標，陳國富.保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的臨床價值［J］.浙江醫學，2006，28（5）：339-342.

［4］揚莊青，鄒天宇，張季，等.保留肋間臂神經乳腺癌改良根治術的臨床應用［J］.實用癌癥雜志，2008，23（3）：306.

［5］高峰，黃元夕.保留肋間臂神經的改良乳癌根治術24例［J］.現代生物醫學進展，2006，6（6）：72-74.

［6］林華，駱成玉，薛鐳，等.乳腔鏡下保留肋間臂神經的腋淋巴清掃術［J］.中華普通外科雜志，2005，20（1）：66-67.

(收稿日期：2008-11-03修回日期：2009-01-14）

(編輯：潘明志)