論構建基本醫療保障制度中的政府責任

[摘要] 實現人人享有基本醫療保障是我國醫療衛生事業發展的重要目標。作為政府提供的公共產品，基本醫療保障應該充分體現公平與公正，全面覆蓋城鄉居民，使城鄉居民共享改革發展成果，不斷滿足城鄉居民日益增長的基本醫療衛生服務需求。政府在社會基本醫療保障制度提供中應充分發揮主導作用，不斷實現基本醫療保障資源效益最大化。近年來，成都深入實施城鄉統籌、“四位一體”科學發展總體戰略，強化基本醫療保障制度構建中的政府作用，著力消除城鄉二元分割、待遇差異、管理多頭等基本醫療保障發展障礙，對制度碎片進行了有效整合，初步建立起覆蓋城鄉的全民基本醫療保障體系，實現了基本醫療保障城鄉一體化發展。從成都的實踐探索來看，政府作為主要表現在：一是政府應把創新作為構建基本醫療保障制度的動力；二是政府應把公平性原則貫穿基本醫療保障制度的全過程；三是政府應正確界定自身的行為邊界。

[關鍵詞] 基本醫療保障；制度構建；統籌城鄉

[中圖分類號]C913.7 [文獻標識碼]A [文章編號]1000—4769(2009)05—0098—04

實現統籌城鄉的基本醫療保障是政府的重要責任。隨著我國城市化進程的加快，迫切需要打破城鄉基本醫療保障二元分割現狀，在堅持公平與效率相統一的基礎上，強化政府在制度、規劃、籌資、服務和監管等方面的職責，統籌城鄉基本醫療保障，使城鄉居民共享改革發展成果。

一、我國城鄉基本醫療保障制度發展分析

我國城鎮職工和農民醫療保障制度始于上世紀50年代，對我國政治經濟和社會生活起到了積極作用。在改革開放和市場經濟不斷發展的背景下，原來的醫療保障制度弊端日漸顯現，比如國家和企業對醫療費用包得太多、醫療保險覆蓋范圍窄、社會化服務程度不高等。為解決這些問題，國務院于1998年12月發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地根據自身經濟社會發展實際，加快城鎮職工基本醫療保障體系建設，取得了重大進展。隨著各項改革的進一步深化，我國基本醫療保障體制又出現了新的矛盾和問題，主要體現在以下方面：

一是醫療保障存在制度缺失。2001年以前。盡管各地在機關事業單位和國有企業實行公費醫療和勞保醫療制度，但醫療保障制度仍存在缺失，許多民營、外資、鎮村等企業職工在相當長時間內沒有明確納入必須參保的范圍，嬰幼兒、中小學生以及部分在讀大中專院校的學生未納入醫療保障范圍，農村進城務工人員沒有任何醫療保障。上世紀80年代，我國取消了政社合一的“人民公社”，實行家庭聯產承包責任制，農村合作醫療賴以依存的集體經濟制度不復存在，使得農村缺乏醫療保障體系。農民就醫沒有保障。

二是醫療保障水平城鄉不均。城鄉居民基本醫療保障水平差距較大，比如新型農村合作醫療保險比城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的繳費水平要低，農民參保待遇低于城鎮職工、城鎮居民；民營企業職工、外資企業職工、個體工商戶以及低收入人群參保率低，這些群體的醫療需求得不到保證。當自己或家人生病后，他們無法承擔高速增長的醫療費用和過度醫療，又不能通過社會醫療保障來享受公共醫療衛生資源，減輕醫療負擔，其結果就是生命健康得不到保障，部分家庭因病致貧、因病返貧。同時，醫療衛生資源主要分布在經濟發展水平較高的城鎮，廣大農村地區醫療衛生基礎設施落后、人才嚴重不足、人員技術水平偏低、服務社會水平較低。

三是醫療保障可持續發展能力較弱。由于不同人群的醫療保障由各級政府不同部門分別推進，基本醫療保險基金統籌層次各異、統籌水平不等，導致基本醫療保險政策不同、操作不規范、資源浪費、管理成本高，基本醫療保險基金抗風險能力較弱。同時，社會人群參保率低，參保職工年齡結構趨于老化，許多單位應參保而不參保，基金籌資水平低，使得保險基金的積累性減弱，甚至逐漸萎縮。這一方面使得保險統籌基金的橫向社會互助互濟性較差，不能均衡醫療費用負擔；另一方面導致個人賬戶的縱向積累保障作用減弱，既不利于分散醫療風險，又不能保障醫療保險的可持續性。

四是醫療保障沒有實現對接。各種醫療保險繳費水平、參保待遇各不相同，城鎮與農村醫療保險險種又有較大差異。農民在不同情形下可以參加新型農村合作醫療保險或農民工綜合險，城鎮居民、中小學生和嬰幼兒也是參加不同險種，使得基本醫療保險種類繁多。而城鄉之間、區域之間和各種保險之間又沒有實現續接，使制度碎片客觀存在，比如農民戶籍變為非農戶籍、學生畢業參加工作、農民工參加務工所在地的醫療保險回到家鄉等，個人賬戶不能實現續接。

二、構建統籌城鄉基本醫療保障制度的核心要素

我國長期存在的城鄉居民二元醫療保障制度設計，使城鄉居民身體健康權益得不到根本上的保障。建立城鄉一體的基本醫療保障體系，讓參保的城鄉居民享受更多的實惠，成為各地政府改革的重點之一。成都自2003年以來，按照“在制度構架上實現城鄉統籌，在經辦操作上實現城鄉一致，在待遇標準上實現城鄉銜接，在機構設置上實現城鄉統一，在績效考核上實現城鄉同步”的思路，從以下幾方面進行了統籌城鄉基本醫療保障制度改革實踐。

一是完全覆蓋，構建“縱橫交錯”的基本醫療保障體系。作為政府提供的公共服務，基本醫療保障應該體現公平公正，在制度安排上，基本醫療保障應該實現制度全覆蓋，以實現全民醫療保障。縱向上，成都市先后建立并實施了城鎮職工基本醫療保險、失地農民醫療保險、農民工綜合社會保險、新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、市屬高校在校大學生基本醫療保險、中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金等，分別覆蓋不同人群。橫向上，建立了適應主體層、保底層、補充層三大塊的醫療保障制度，即基本醫療保險適用于主體層，門診補充醫療保險、住院補充醫療保險和各種商業健康保險作為補充滿足群眾多樣化需求，對困難群眾實行城市門診醫療救助、住院醫療救助、一次性臨時救助及農村醫療救助。通過“縱橫交錯”的醫療保障體系建設，成都在全國率先實現了基本醫療保障制度城鄉滿覆蓋。

二是創新思路，推動基本醫療保障制度城鄉一體化。統籌城鄉基本醫療保障，必須打破城鄉二元分割的醫療保障制度，實現城鄉基本醫療保障一體化。成都分兩個階段實現了基本醫療保障的統一。2003年至2007年9月前為第一階段，主要是根據不同人群、不同的醫療保障需求，建立了條塊結合、覆蓋各類人群的多種基本醫療保險制度；2007年10月至2008年底為第二階段，主要是按照國家和四川省的有關政策和要求，結合成都市統籌城鄉發展的實際，對城鎮職工和城鄉居民醫療保險的各項制度都進行了較大的整合和完善。2008年底，成都市將新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、市屬高校大學生基本醫療保險合并，建立城鄉居民基本醫療保險一體化制度，出臺了《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，在全市范圍內統一以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險兩項基本醫療保險制度覆蓋所有人群。

三是統籌標準，逐步實現基本醫療保障待遇城鄉均等化。城市和農村在基本醫療保障制度上的二元分割，不僅表現為有無的差別，還表現在待遇的高低上。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險籌資水平存在差異，在醫療保險待遇上，城鎮居民也高于農村居民。這種不均等的基本醫療保障體制仍沒有從根本上解決社會醫療保障不公平問題。成都市政府始終把讓群眾得實惠作為醫療保障工作的出發點和落腳點，不斷加大政府財政對城鎮居民、農村居民的補助力度，不斷提高城鄉居民籌資水平。在基本醫療保障制度整合中，堅持“籌資標準城鄉一致、參保補助城鄉統一、待遇水平城鄉均等”的原則，使整合后的城鄉居民基本醫療保險實現了均等化，有效維護了社會基本醫療保障的公平性。

四是搭建平臺，構建基本醫療保障管理機構一體化。管理運行成本對基本醫療保障制度的可持續發展至關重要。為此，要維護基本醫療保障制度的可持續性，必須解決基本醫療保險多頭管理、資源浪費、管理成本費用高等問題，提升基本醫療保障的管理運行效率。成都市在全國率先將新型農村合作醫療服務中心，中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理中心，醫療、工傷和生育保險經辦機構集中整合到勞動保障部門，成立了醫療保險管理局，統一管理指導全市基本醫療保險和工傷保險、生育保險工作，各區(市)縣也相應成立了醫療保險管理局，降低了醫療保險管理運行成本，推動了醫療保障事業可持續發展。

五是整合資源，促進基本醫療保險基金統籌使用。推動資源整合，將有限資源效益最大化，是實現1+1>2效果的有效途徑。通過對社會基本醫療保障資源的優化配置和重新組織，使有限的基本醫療保障資源能夠滿足更多人的需求，提高基本醫療保障資源的效益，放大基本醫療保障制度的效應。成都市將基本醫療保險基金實行市級統籌，采取上解下撥的方式，統一由市級經辦機構和市級財政專戶進行管理，有效解決了過去統籌層次不一、政策不同、管理多頭、基金分散和抗風險能力較弱等問題，在全市范圍內實現了醫療保險基金的統籌使用，提高醫療保障資源使用效益。

六是城鄉銜接，實現基本醫療保障開放化。封閉的醫療保障制度門類，使基本醫療保障受到地域、門類的限制，在當今社會人口流動不斷加大的背景下，不利于保障群眾利益。城鎮職工和城鄉居民之間的基本醫療保險如果不能打開通道，農村居民進城務工或農民工返鄉后的基本醫療保障不能銜接，那么基本醫療保障制度改革就還不徹底。成都市為實現最全面、最徹底的基本醫療保障城鄉一體化，實行了醫療保險關系轉移與銜接的一系列辦法，如本市城鎮職工失業后可參加城鄉居民基本醫療保險，原個人賬戶繼續使用，住院報銷無等待期；居民務工后可參加城鎮職工基本醫療保險，不受待遇支付期限制；進城務工農民轉為城鎮居民后，可參加城鎮職工基本醫療保險，原賬戶繼續使用，享受新的保險待遇無等待期；各類參保人員醫保關系轉移前后繳費年限可累計。

通過多年積極努力，成都基本醫療保障資源得到了有效整合，構建起了城鄉一體的基本醫療保障制度，實現了城鄉居民基本醫療保障全覆蓋，各類人群間醫療保障水平差距逐步縮小，城鄉居民醫療負擔明顯減輕。成都基本醫療保障制度改革受到普遍好評，“新型農村合作醫療”、“城鄉基本醫療保障體系全覆蓋”先后被市民高票評選為“建設成都杰出貢獻獎”。截止2009年3月，全市基本醫療保險參保人數1058.2萬人，參保率達94％，其中，城鎮職工302.4萬人，城鄉居民668.8萬人，農民工綜合保險87萬人。

三、構建統籌城鄉基本醫療保障制度的政府作為

建立統籌城鄉基本醫療保障制度，不是簡單對原有制度的整合，而是從根本上實現制度創新。成都的實踐表明，政府應發揮在制度創新中的主導作用，堅持以人為本，在統籌推進的過程中，堅持公平與效率的統一，正確界定自身的行為邊界。

一是政府應把創新作為構建統籌城鄉基本醫療保障制度的動力。“制度安排是獲取集體行動收益的手段”…，為不斷提高集體收益，需要對制度進行創新。制度變遷分為誘致性變遷和強制性變遷，強制性制度變遷以政府為主體，變遷成本較低。并且基本醫療保障制度作為社會制度的重要組成部分，其制度設計和安排會被后來者承襲，如果制度設計優良可能使社會基本醫療保障進入良性循環的軌道，否則會導致整個系統沿著錯誤的路徑往下滑，甚至被鎖定在某種無效率的狀態下。因此政府在基本醫療保障制度創新中具有不可代替的作用。成都市政府在社會基本醫療保障制度改革中主動承擔責任，將基本醫療保障制度作為城鄉統籌的重要組成部分，從各個方面進行制度創新，構建起覆蓋全體居民的基本醫療保障體系。在指導理念上，運用城鄉一體的思路和方法指導基本醫療保障制度改革，將城鄉基本醫療保障體系建設作為統籌城鄉發展的重要內容。在具體制度框架上，采取條塊結合的方式，從根本上實現了基本醫療保障全覆蓋。在具體制度設計上，不斷深化完善，消除制度碎片，構建起完整且適應社會經濟發展的基本醫療保障制度體系。

二是政府應把公平性原則貫穿基本醫療保障制度的全過程。基本醫療保障制度是一種重要的社會再分配手段，有利于縮小社會貧富差距、促進社會公平，并且“制度安排一旦被創始就會成為公共貨品”。基本醫療保障制度作為政府提供的重要公共產品，并不先天具有公平性。但由政府負責生產和組織供給，由公共財政予以保障的公共產品無疑應為全體公民平等享有，社會主義的本質也要求政府必須要“逐步實現社會公平與正義，極大地激發全社會的創造活力和促進社會和諧”。成都統籌城鄉綜合配套改革試驗區建設的根本目的，正是為了消除城鄉社會因為歷史原因造成的差異和不公平，加快農村社會經濟發展，實現城鄉經濟社會的協調發展，促進社會和諧。成都在基本醫療保障制度構建中，把實現城鄉統籌，維護公平正義作為根本出發點，致力于保障基本醫療保障制度的公平性，構建起了城鄉均等的社會基本醫療保障體系。

三是政府應正確界定自身的行為邊界。在任何制度安排和制度創新過程中，政府都需正確界定自身的行為邊界，處理好與社會、市場的關系。我國的市民社會在基本醫療保障提供方面作用很小，尤其是農村社會更是微乎其微。因此，在構建社會基本醫療保障制度過程中，政府有責任積極作為，維護它的公平性，同時也要提高社會醫療保障資源的使用效率，“堅持公平與效率的統一，政府主導與市場機制作用相結合。”效率的提升離不開市場的適度介入，“對于群眾更高的、多樣化的醫療需求，通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足”，在基本醫療保障之外建立起補充體系，促進全社會醫療保障資源優化配置。而社會基本醫療保障制度的效率最大化，依賴于政府、市場和社會各方面作用的協調發揮、合力而為，“實現公共利益最大化的社會管理”，達到醫療保障系統的“善治”。

[參考文獻]

[1](2]林毅夫，關于制度變遷的經濟學理論——誘致性變遷與強制性變遷[A]，R·科斯，A·阿爾欽，D·諾斯等，財產權利與制度變遷——產權學派與新制度學派譯文集[c]，上海三聯書店、上海人民出版社，1994

[3]溫家寶，關于社會主義初級階段的歷史任務和我國對外政策的幾個問題[N]，人民日報，2007一02—27(02)

[4]中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[N]，人民日報，2009—04—07(01)

[5]尹蔚民，為全體人民病有所醫提供制度保障[J]，求是，2009，(12)

[6]俞可平，治理與善治(引論)(M]，社會科學文獻出版社，2000

(責任編輯：何 頻)