發(fā)展社區(qū)醫(yī)療重在體制改革和機制創(chuàng)新

中圖分類號：R19

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533(2009)02-0058-03

社區(qū)醫(yī)療體系是城市居民健康保障的基石，并體現(xiàn)了政府的責任和義務，應當為全體居民免費提供公共衛(wèi)生服務和按成本收費的基本醫(yī)療服務。目前，我們正處在社會轉型時期，只有堅持循序漸進的體制改革和機制創(chuàng)新，才能建立起符合時代發(fā)展需要的城市醫(yī)療服務新體系。

1 政府必須加大對社區(qū)醫(yī)療的政策扶持和資金投入

北京市2008年擬在城八區(qū)改、擴建和新建212 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站。在10個郊區(qū)縣改、擴建133個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務中心，新建和改擴建399個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站。雖然北京市已建成2 600余家社區(qū)服務機構，但是，從多年來的城市社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)展的狀況來看，成效并不顯著。社區(qū)衛(wèi)生站因醫(yī)生經驗不足，加上硬件設施不齊全，造成很多社區(qū)群眾對衛(wèi)生站不信任，很少到社區(qū)衛(wèi)生站就診。公眾對社區(qū)醫(yī)療的信任度已經成為改革成敗的關鍵。

政府部門不僅要從理論高度宣傳社區(qū)發(fā)展的重要性并做出區(qū)域規(guī)劃和建設安排，更重要的是應給予社區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展足夠的體制和政策支持；各級財政部門應制定足額預算，尤其要確保人力資源經費及時到位。既然已經明確了政府主導的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展原則，就要進一步明確各級政府應當履行的具體責任，說到底，就是哪些衛(wèi)生資源必須由政府來配置，哪些則應當由市場來配置。政府應當包攬社區(qū)醫(yī)療機構除醫(yī)療成本以外的全部支出費用，并充分滿足社區(qū)醫(yī)療機構生存與發(fā)展的基本經濟和政策需求，真正擔負起基本醫(yī)療投資主體的責任。如果財力有限，政府應著手深化體制改革，重新配置衛(wèi)生資源，將大型綜合醫(yī)院推向市場。引進民營資本，拓寬籌資渠道，擴增全社會衛(wèi)生資源，這樣既可滿足群眾基本醫(yī)療需求，也能提供不同層次的醫(yī)療服務。總之，只有籌足資金才能確保社區(qū)醫(yī)療機構生存與發(fā)展的基本條件，才可能最終滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。

為了促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；應將城區(qū)一、二級公立醫(yī)院改造成為社區(qū)醫(yī)療機構，形成完善的社區(qū)醫(yī)療中心；并且，還應支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；另外，社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度后，可采用分級診療和差額付費管理辦法，強化雙向轉診制度。

2 現(xiàn)行體制機制挑戰(zhàn)社區(qū)醫(yī)療的經營管理

目前，北京市已經開始嘗試社區(qū)醫(yī)療機構收支兩條線管理模式，312種常用藥品以零差價銷售。雖然從原則上解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊體制存在的根本問題，但是，如果其他配套政策跟不上、補償額度不足或部門監(jiān)管不力，仍然會出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療機構追逐經濟利益的新問題。社區(qū)衛(wèi)生站由于藥房面積不大，空間和場地都可造成藥品庫存不足；藥品種類不全可導致病人的信任度下降，進藥過多又可能因藥品過期而造成浪費；由于零利潤銷售，各種藥品銷售和儲存中存在的經濟虧損都要由政府承擔，藥品銷量還受到保險付費制度的制約，多銷還是少銷存在著兩難的選擇。因此，以銷售零利潤藥為主的社區(qū)醫(yī)療機構將會面臨新的體制性生存困難。

近期，北京市社區(qū)醫(yī)療采用的廉價藥品吸引病人的辦法初見成效，藥品零差率銷售1個月，全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的日均門、急診量比過去增加3.5倍。但是，在2008年大型醫(yī)院實行“醫(yī)藥分家”和“收支兩條線”的體制改革之后，隨著大醫(yī)院的醫(yī)藥費用降低，剛形成的優(yōu)勢平衡又將被打破，社區(qū)可能會失去依靠銷售廉價藥品來吸引病人的競爭力。

社區(qū)醫(yī)療機構要爭取更多的病人，發(fā)揮更大的保障作用，首先應在內部主動轉變服務模式，用熱情、細致的服務吸引病人；與此同時，外部要爭取政府在機制和體制的創(chuàng)新，獲得更多有效的支持。2007年，北京市2 600余家社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部實現(xiàn)收支兩條線管理。從激勵機制上講，在采用“收支兩條線”后，如果沒有其他措施，可能削弱多勞多得的工作動機，而長期缺少激勵機制，將會影響社區(qū)更多收治病人和主動發(fā)展的積極性。盡管采用績效考核與分配管理具有一定作用，但是，在分配總量已經確定的條件下難以形成有效激勵。

3 創(chuàng)新價格機制，合理分流病員

能否吸引病人在社區(qū)就醫(yī)是考核醫(yī)療體制改革成功與否的關鍵。價格機制是市場機制的核心，醫(yī)療價格在很大程度上起到支配病人流向的作用。政府支持社區(qū)醫(yī)療機構的發(fā)展不僅要投入房屋、資金和設備，還要在價格杠桿上下功夫。目前，價格機制在我國保險制度不健全且自費病人多的條件下發(fā)揮著很大作用。如果社區(qū)的醫(yī)療價格與大醫(yī)院接近，而醫(yī)療技術收費又不能體現(xiàn)醫(yī)療水平的真實性，仍然不能吸引病人留在社區(qū)；就如同一星級賓館的價格與五星級相同，客人肯定會選擇后者一樣。社區(qū)的醫(yī)療費用應低至成本以下，由政府補差；提高大醫(yī)院的掛號費和診療費，三級醫(yī)院在收費上應與社區(qū)醫(yī)療和一、二級醫(yī)院拉大差距，直到能夠發(fā)揮杠桿作用。隨著醫(yī)保付費引導政策相配合等一系列經濟政策的推動作用，才能真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到三級”的醫(yī)療人群合理分布格局。雖然采用提高大醫(yī)院的醫(yī)療價格引導和分流病人，將可能引發(fā)“看病貴”的指責，但是，如果不分級調整價格，病人仍然集中往大醫(yī)院就醫(yī)，不僅依然“看病難”而且很難形成包括社區(qū)在內的已經科學規(guī)劃過的醫(yī)療資源配置。

基本醫(yī)療的概念是動態(tài)的，隨著病人需求不斷增長，政府的支付能力也在逐步提高，社會和經濟的發(fā)展與變化決定著基本醫(yī)療的水平。只有建立符合現(xiàn)代社會發(fā)展需要的基本醫(yī)療保障制度，才能解決群眾看病難和貴的問題，單純依靠價格管理還不能徹底解決這一問題。醫(yī)生和醫(yī)院出于自身生存與發(fā)展的需要，可以通過增加診療數量和分解住院次數來擺脫目前各種管理控制從而獲得費用增加，最終仍導致看病貴。醫(yī)療行業(yè)是一個信息極不對稱的行業(yè)，如果醫(yī)生要求病人做任何檢查和治療，病人都很難提出反對的意見，因為他們很難掌握醫(yī)學診療技術。醫(yī)療市場競爭的結果不能消除這種不對稱，也不會經過相互競爭而降低費用。在市場失靈的醫(yī)療領域，政府應當健全以單病種費用管理或診斷相關組付費為手段，涵蓋價格和總量調控的醫(yī)療費用綜合監(jiān)管體系。

4 完善社區(qū)醫(yī)療依賴健全的醫(yī)療保險體系

從目前的社會狀況來看，解決群眾看病難和貴的問題是首要問題，而醫(yī)療保險制度的建立和完善是解決這一問題的一劑良藥。多層次醫(yī)療保障體系包括完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，發(fā)展社會醫(yī)療救助體系，加快推進新型農村合作醫(yī)療，加上商業(yè)醫(yī)療保險的力量，將構成我國比較完善的醫(yī)療保險體系。

建立完善的社區(qū)醫(yī)療制度需要健全的醫(yī)療保險體系做支撐。在臺灣的全民健康保險制度中規(guī)定，被保險人按照規(guī)定到上級醫(yī)院就診時，自行負擔門診費用的20%；但是，如果不經社區(qū)醫(yī)生轉診，直接到一級醫(yī)院就診要自付30%費用；直接到二級醫(yī)院就診需負擔40%；直接到三級醫(yī)院則要自己負擔50%，以逐步增加個人付費比重的辦法來規(guī)范患者的就醫(yī)行為；利用保險制度引導分流病人到各級醫(yī)院就診，可以合理利用當局的有限公共衛(wèi)生資源。

基本衛(wèi)生保健制度的建立，可以為城鄉(xiāng)居民提供基本衛(wèi)生保健服務，但不能滿足群眾所有的醫(yī)療服務需求。居民患重病到醫(yī)院治療，還需要建立社會醫(yī)療保險制度以抵御個人的經濟風險。這就需要政府和民眾共同承擔，由保險公司作為第三方來具體實施。目前在我國，醫(yī)療保險體系尚待健全，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度尚未建立。醫(yī)療保險在促進社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)展中的作用還比較弱。但是從長遠來看，應當從現(xiàn)在起步，嘗試建立保險付費的分級就醫(yī)和雙向轉診制度，經過幾年的努力，逐步實現(xiàn)完善制度的目標。前不久，北京市衛(wèi)生局和勞動保障局密切合作，擬建立市民就近在社區(qū)看病的報銷制度。只有政府在制度建設中統(tǒng)一規(guī)劃，協(xié)調發(fā)展，形成配套，才能實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療的新格局。基本醫(yī)療雖然是醫(yī)學的概念，但是在制定政策的層面，更多的是經濟概念。有專家建議，在現(xiàn)階段可考慮把社區(qū)醫(yī)療服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能提供的醫(yī)療服務定性為基本醫(yī)療，這樣容易從政策上操作，也便于公眾理解。

衛(wèi)生部門和勞動保障部門應積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制和雙向轉診制度，研究解決建立社區(qū)衛(wèi)生服務制度過程中的矛盾和問題，研究制定對首診制和雙向轉診制的醫(yī)療保險支持政策。目前北京市已經實現(xiàn)享受公費醫(yī)療單位的離退休人員，除單位認定的合同醫(yī)院外，可在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內根據需要就近選擇一家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，其中選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，離退休人員可在其派出的一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)。勞動保障部門積極配合并支持社區(qū)慢性病費用控制試點，調整醫(yī)療保險相關報銷政策，簡化結算辦法。在試點社區(qū)衛(wèi)生服務機構內使用高血壓、糖尿病等試點病種的乙類藥品，取消個人先行負擔的10%費用，引導參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)。這些做法雖屬初級階段，但已經開始發(fā)揮醫(yī)療保險制度對社區(qū)衛(wèi)生服務工作發(fā)展的促進作用。

5 重新構建城市社區(qū)醫(yī)療組織體系

新的醫(yī)改政策將解決全民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生作為首要問題，這就意味著政府要加大社區(qū)醫(yī)療機構在整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中的比重，原有衛(wèi)生資源配置的平衡將被打破。如果政府主抓小社區(qū)，放開大醫(yī)院，各級公立醫(yī)院也需要進行相應的體制和機制變革，才能適應這種資源配置的新格局。

重新構建醫(yī)療組織體系是確保社區(qū)醫(yī)療機構健康發(fā)展的體制保證。前些日子召開的全國衛(wèi)生工作會議提出，我國的部分一、二級公立醫(yī)院將被改造成為社區(qū)醫(yī)療機構，為城市社區(qū)居民和進城農民工提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。在我國，社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)展歷史較短，基礎薄弱，人才和設備缺乏，在群眾心目中的信譽不高，很難在短期內吸引大批病人前往就醫(yī)。要吸引病人在社區(qū)就醫(yī)，除了完善城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險制度外，還需要有技術和管理人才作為支撐。經濟、技術和管理不僅是現(xiàn)代醫(yī)院生存與發(fā)展的三大支柱，同樣也是社區(qū)建設和發(fā)展的重要基礎。作為社區(qū)醫(yī)療中心的一、二級醫(yī)院的技術和管理優(yōu)勢，可以帶動社區(qū)醫(yī)療的建設與發(fā)展。

鼓勵社會力量包括民營醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生服務，政府應當給予必要的財政補助，采用購買公共服務的方式，將養(yǎng)人的錢用于辦事。對民營醫(yī)療機構中非營利性的基本醫(yī)療服務，實行免稅或專項資金購買的方式予以扶持。基本醫(yī)療服務不能以盈利為目的，不高于成本，必須體現(xiàn)明顯的公益性。民營醫(yī)院定位在社區(qū)衛(wèi)生服務機構以后，對從事公共衛(wèi)生服務的部分，政府要給予補償，與政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構享受同樣政策和待遇，甚至一些設備，政府也可以給予必要的資助，以共同提高衛(wèi)生資源的利用率。

在制度保障方面，應逐步形成社區(qū)醫(yī)療機構的首診和轉診制度。上海社區(qū)醫(yī)療建立的首席醫(yī)師制度可以把住轉診關。北京協(xié)和、同仁等大醫(yī)院已經建立社區(qū)病人預約轉診的綠色通道。保險制度應當規(guī)定病人到三級醫(yī)院掛號前，必須先在社區(qū)就診，經社區(qū)醫(yī)生開具轉診單后，方可到上一級醫(yī)院就診并獲得醫(yī)療保險付費，否則保險部門就應增加個人付費比例或者采取拒付的方式。

6 社區(qū)醫(yī)療機構建設關鍵在人才

隨著社會的快速發(fā)展，群眾對醫(yī)療服務質量和效率的要求越來越高，看病找專家、醫(yī)院選環(huán)境、藥品嫌價貴、服務需優(yōu)質、收費要低廉，在三級醫(yī)院就醫(yī)都不一定能夠很好地滿足就醫(yī)者對服務不斷增長的需求。當前，全社會高度關注的看病難、看病貴的問題，實質上是看好醫(yī)生難，看大醫(yī)院貴。目前，我國的醫(yī)療資源相對不足，主要是優(yōu)質的醫(yī)療資源和專家資源緊缺，知名的醫(yī)生數量不足，而多數病人到大醫(yī)院主要是尋求高水平的專家。北京市正在實施的名院辦分院的發(fā)展戰(zhàn)略旨在依靠大醫(yī)院的優(yōu)質專家和管理資源，擴增城市優(yōu)質醫(yī)療資源。實際上，社區(qū)醫(yī)療機構最需要的也正是技術和管理人才。在創(chuàng)業(yè)初期的艱苦條件下很難自然吸引大批優(yōu)秀人才，醫(yī)生的成長周期長，更加重社區(qū)發(fā)展的困難。政府試圖通過政策引導和行政命令，指派大醫(yī)院的醫(yī)生到社區(qū)輪流掛職甚至與晉升掛鉤，希望解決社區(qū)的人才問題；但是，許多專科醫(yī)生到社區(qū)卻很難發(fā)揮應有的作用，專科病人很少，全科又不擅長。長此以往，還會造成大醫(yī)院專科人才資源不足，導致院內的醫(yī)療水平下降。不解決人才問題，社區(qū)難以發(fā)展；如果要真正解決社區(qū)人才問題，就必須加大政策傾斜和經費投入的力度。遵循市場經濟的法則吸引大學畢業(yè)生到社區(qū)工作，為他們解決職稱、待遇和業(yè)務發(fā)展等問題。同時，探索將新分配到三級醫(yī)院的醫(yī)生派到社區(qū)輪轉，返聘二級以上醫(yī)院的退休醫(yī)生等一系列長效機制。

社區(qū)醫(yī)生應該是高素質的人員、全科醫(yī)生，在疾病鑒別診斷方面應當具有一定的水平，才可能區(qū)分大病轉診與小病留治在社區(qū)。如果不能較好地解決醫(yī)務人員的待遇和職稱等后顧之憂，社區(qū)就無法留住高素質人才。四川省2007年對到社區(qū)服務的衛(wèi)技人員提前一年參加中級資格考試。從根本上說，醫(yī)改本身最重要的就是要建立一個社區(qū)醫(yī)生和患者都能滿意的、符合發(fā)展需要的體制和機制。

7 結語

目前，我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展不平衡，與城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的要求還有較大差距。社區(qū)醫(yī)療機構建設和機制創(chuàng)新是一項長期性任務，任重而道遠，不可能一蹴而就。衛(wèi)生工作會議提出的發(fā)展方向和目標需要全社會共同艱苦奮斗才可能實現(xiàn)，可能需要十幾年甚至更長的時間；但是，如果道路漫長將會引發(fā)群眾更加強烈的不滿。因此，解決群眾看病難和貴的問題不能僅靠社區(qū)醫(yī)療的單項建設，而要依靠綜合配套的醫(yī)療體制改革，只有政府全面規(guī)劃、全社會動員、系統(tǒng)推進，才能從根本上得以實現(xiàn)。

(收稿日期：2008-07-03)