感染性心內(nèi)膜炎診治問答

1. 在未獲血培養(yǎng)報告或培養(yǎng)為陰性結(jié)果時，感染性心內(nèi)膜炎如何選用抗菌藥?

此時應(yīng)參照經(jīng)典的經(jīng)驗治療方案，結(jié)合當?shù)丶毦乃幟粢?guī)律來決定用藥方案。對原有先天性心臟病和心瓣膜病基礎(chǔ)的患者，國內(nèi)通常最可能的致病菌為草綠色鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌，故首選青霉素或氨芐西林+慶大霉素聯(lián)合用藥方案，有時再加耐酶青霉素；嚴重病例直接選用萬古霉素或去甲萬古霉素+慶大霉素，此時需注意患者的腎功能變化。施行人工心瓣膜置換術(shù)后2個月內(nèi)發(fā)生的心內(nèi)膜炎，致病菌以葡萄球菌為主，偶見腸桿菌科等細菌，因此宜選擇萬古霉素+第三代頭孢菌素或氨基糖苷類；術(shù)后2個月或更遲發(fā)生的心內(nèi)膜炎，除了葡萄球菌外，腸球菌、草綠色鏈球菌、真菌也可見，用藥方案與術(shù)后2月內(nèi)發(fā)生者基本相仿，常采用萬古霉素類+磷霉素鈉或氨基糖苷類。有人工瓣膜的患者在施行尿路手術(shù)或操作后發(fā)生的心內(nèi)膜炎，致病菌尤以腸桿菌科細菌、腸球菌為主，故用藥方案為氨基糖苷類+第三代頭孢菌素或萬古霉素。有靜脈留置導(dǎo)管者或靜脈注射毒品者發(fā)生的心內(nèi)膜炎，其致病菌較雜，包括金葡菌、銅綠假單胞菌、D組鏈球菌、腸桿菌科等，因此通常采用氨基糖苷類+耐酶青霉素或萬古霉素或頭孢他定。

以上的經(jīng)驗治療更適用于尚無細菌培養(yǎng)條件的基層醫(yī)療機構(gòu)，但對于感染性心內(nèi)膜炎這類嚴重、死亡率高的感染，明確致病菌是決定抗菌療效和預(yù)后的關(guān)鍵，因此，在投用抗菌藥前應(yīng)盡力留取2～3次血標本送上級醫(yī)院或檢驗中心做培養(yǎng)與藥敏測定。

2.血培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后，是否要調(diào)整抗菌治療方案?

血培養(yǎng)獲陽性結(jié)果、致病菌明確后，應(yīng)同時測藥敏。如開始的經(jīng)驗治療方案已取得顯著的臨床療效，見患者體溫下降，全身狀況好轉(zhuǎn)，血象改善，原則上可維持原方案治療。若療效不明顯，甚至病情加重，或培養(yǎng)與藥敏結(jié)果跟原經(jīng)驗治療方案不相配，必須及時調(diào)整抗菌治療方案，選用對致病菌有針對性、抗菌作用強、安全性高的殺菌劑，并采取呈現(xiàn)協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案，取最大治療劑量，以靜脈給藥，待取得療效后，繼續(xù)用藥，療程宜足，一般4～6 wk。人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎需6～8 wk或更長時間，以降低復(fù)發(fā)率。通常復(fù)查血培養(yǎng)至少2次轉(zhuǎn)陰才考慮停藥。

培養(yǎng)見草綠色鏈球菌者，常用大劑量青霉素+慶大霉素等氨基糖苷類，或頭孢唑啉+氨基糖苷類。致病菌為甲氧西林敏感葡萄球菌者，常選用耐酶青霉素、頭孢唑啉或磷霉素鈉+氨基糖苷類。耐甲氧西林葡萄球菌所致者，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素+磷霉素鈉，或萬古霉素、去甲萬古霉素+利福平，或利奈唑胺。腸球菌屬所致者通常選用大劑量青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類；或萬古霉素或去甲萬古霉素+青霉素類；嚴重病例可采用萬古霉素+氨基糖苷類，一般聯(lián)合用藥控制在2 wk之內(nèi)，同時做血藥濃度監(jiān)測，在取得明顯療效后，減量或以其他抗菌藥更換氨基糖苷類，直至完成療程。若由腸桿菌科細菌或銅綠假單胞菌引起者，宜選用哌拉西林+氨基糖苷類，或第三、四代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類，或碳青霉烯類+氨基糖苷類。至于念珠菌屬等引起的真菌性心內(nèi)膜炎，宜選用兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體+氟胞嘧啶或氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等吡咯類抗真菌藥。

3. 什么叫Osler結(jié)?其臨床價值如何?

感染性心內(nèi)膜炎受累的心瓣膜上附著的由血小板、纖維蛋白、血細胞和致病菌沉著而形成的贅生物可以脫落，從而患者可表現(xiàn)出各種栓塞征象，表現(xiàn)為皮膚和黏膜瘀點、甲床下線狀出血、Osler結(jié)等。所謂Osler結(jié)，是指手指或足趾末端的掌面出現(xiàn)的稍高出皮面、直徑為1～2 mm的小結(jié)節(jié)，皮面呈紫色或紅色，大的可達5～15 mm直徑，伴大小魚際、足底壓痛，持續(xù)數(shù)天后消退。Osler結(jié)并非感染性心內(nèi)膜炎患者所特有，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、傷寒等疾病也可出現(xiàn)，加上在抗菌藥廣泛應(yīng)用的當今，感染性心內(nèi)膜炎患者中出現(xiàn)這類體征的比例已下降至7%～20%，因此對診斷僅作參考。

4.血清殺菌滴度試驗有何臨床價值?

感染性心內(nèi)膜炎是嚴重感染，如何評估在血培養(yǎng)獲陽性結(jié)果、患者已用抗菌藥后是否能奏效，除了觀察患者發(fā)熱、中毒癥狀、血像等變化外，還可以做血清殺菌滴度試驗。

該試驗需采集患者在用藥后血中藥物濃度最高(峰值)和最低(谷值)水平時的兩份血標本，待凝血后留取血清。將患者的血清及其1∶2 ，1∶4，1∶8，1∶16……稀釋液中接種患者的致病菌，過夜孵育后測其血清能抑制致病菌生長的最大稀釋度，即血清殺菌滴度。一般認為血清殺菌滴度在1∶8以上者治療有效，而在1∶4以下者則治療有可能失敗。這試驗不僅可用于預(yù)示感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后，也可預(yù)示粒細胞減低合并敗血癥者的預(yù)后。其前提是必須培養(yǎng)獲得致病菌。(編輯部)

(收稿日期：2008-12-18)