感染性心內膜炎的臨床變遷

摘 要 目的：近年感染性心內膜炎在患者基礎疾病的種類、致病菌、臨床表現、治療等方面發生了重大的改變，本文歸納整理相關文獻，對該病的診斷及治療進行綜述。方法：歸納整理相關文獻。結果與結論：雖然感染性心內膜炎的診斷水平在提高，抗生素及外科的治療有了更好的進展，但死亡率仍然較高。既往的風濕性心臟病患者明顯減少，靜脈用藥成癮者、有瓣膜退行性改變的老年人以及人工瓣術后的患者在明顯增加，金葡菌逐漸取代了鏈球菌在致病菌中的地位，致病菌的種類在增多。如何更好地診斷該病，選擇合適的抗生素、聯合用藥方案、用量及療程，適時的外科治療對降低死亡率起著重要的作用。

關鍵詞 感染性心內膜炎 致病菌 臨床變遷

中圖分類號：R542.41

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533(2009)02-0061-04

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)是指因細菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜、腱索、人工瓣、植入物等的炎癥。1885年由William Osler 首先報道，在1906年，Libman醫師第一次在這類患者的血液培養中培養出細菌，從而闡明了患者心內膜的炎癥是由感染所致。最初的感染性心內膜炎患者發病有兩個很重要的條件：原有的心臟基礎病變與病原體的感染。心臟的基礎病變中，高速非正常途徑的血流可直接損傷心臟的內膜，血流可從壓力高的一側經異常狹小通道到達壓力低的一方，細菌容易在損傷的內膜上及壓力低的一側停留而繁殖，引起炎癥；外科的操作、拔牙、皮膚黏膜的感染都可以導致細菌進入血液循環。以往該病常多發于原已有病的心臟，近年來發生于原無心臟病變者日益增多，尤其見于接受長時間經靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置換術后的感染性心內膜炎也見增多。幾乎所有已知的致病微生物都可引起本病，同一病原體可產生急性病程，也可產生亞急性病程。且過去罕見的耐藥微生物病例有所增加。

1 分類

最初，感染性心內膜炎根據病程分為急性、亞急性及慢性^[1]，現在更傾向于針對疾病的活動性及復發、診斷的確定性或可能、自然瓣膜或人工瓣膜、發病的解剖部位(左心系統/右心系統)、病原菌的種類、患者的基礎狀態(有退行性變瓣膜的老年人、靜脈用藥成癮者、先天性心臟病患者等)、院內或院外的感染等進行分類^[2]。這樣的分類更有助于對該病的治療。

2 診斷

感染性心內膜炎的臨床表現復雜多樣，并不是每個患者的癥狀都顯得非常典型，診斷首先基于診治醫生對該病的懷疑，對于一個有發熱、栓塞表現，患有基礎心臟結構疾病及菌血癥的患者都應考慮該病存在的可能性。雖然發熱很常見，但是對于老年患者、充血性心力衰竭或者慢性腎衰的患者，可能表現不明顯，另外，凝固酶陰性的葡萄球菌導致的感染性心內膜炎也可能不出現發熱^[3]。即使人工瓣膜置換術后的患者，若新出現異常的人工瓣膜征象也需考慮該病的可能性。在沒有明確的細菌學證據和外科病理依據的情況下，該病的診斷主要依靠患者的病史、臨床表現、輔助檢查(包括血培養和超聲心動圖的發現)來綜合考慮。1994年，Durack醫生及他的同事^[4]提出了感染性心內膜炎的Duke診斷標準，主要基于血培養陽性及超聲心動圖發現的異常。

血培養：有文獻報道，感染性心內膜炎血培養陽性率為23.7%～45.2%，且組織培養的陽性率也很低，僅為16.9%^[5]。當然，這一部分歸因于抽取血培養前早期抗生素的使用，另外一方面，血培養陰性的感染性心內膜炎患者也有可能是由胞內病原所致病(如立克次體)或者需要復雜培養基培養的致病菌(如巴氏體、軍團菌等)導致，這些致病菌以普通培養顯然難以得到令人滿意的結果^[6]。有些觀點認為，即使在早期應用了抗生素，如果選擇在抗生素血濃度較低時，仍可以得到良好的血培養結果^[7]，另外，取感染性心內膜炎患者的動脈血或靜脈血作為培養是否有差別，各方面報道還沒有統一的觀點，Salazar Mallen等研究顯示，動脈血并沒有增加血培養的陽性率。

超聲心動圖檢查：超聲可以發現心臟內異常存在的血流或者病理改變(如贅生物)，雖然這不是提供組織病理上的依據，但這對診斷感染性心內膜炎有著重要的意義。應對臨床懷疑該病的患者進行該項檢查，超聲成像技術具有很好的時空分辨能力，包括舒張期主動脈瓣的異常關閉、收縮期二尖瓣的異常開放，超聲可以敏感地發現贅生物、斷裂的腱索、瓣膜異常的振動、膿腫、瘺管以及人工瓣周的異常等。這種異常的發現在TTE(經胸心超)可以達到60%～65%，在經食道超聲(TEE)可以達到85%～95%，如果兩者結合可以達到90%～98%^[8～14]。TEE的敏感性明顯高于TTE，有報道稱，在人工瓣置換術后出現感染的患者中，TTE的敏感性不到50%，而TEE可以達到82%～90%^[15]。超聲下陰性的發現可能是由于患者心臟結構上的改變低于超聲最低的分辨率或者病變處于超聲檢查的盲點，另外與超聲醫生的水平也有很大的關系。

3 病原菌

感染性心內膜炎的致病菌中，葡萄球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌占到了80%以上。長期以來 ，國內外公認草綠色鏈球菌是感染性心內膜炎的最主要致病菌，在抗菌藥物問世前，該菌引起的感染性心內膜炎占總數的90%～95%，到了20世紀80年代初，該比例已下降至48%～69%，近年來已逐漸降至20%～30%^[16]。而葡萄球菌感染所占的比例則有所提高，國內多數報道仍認為，雖然草綠色鏈球菌引起的感染性心內膜炎在減少，但是它仍然處在感染性心內膜炎致病菌的第一位，葡萄球菌仍處在其次^[17～19]，也有葡萄球菌居首位的報道^[20]，國外的報道大多把葡萄球菌放在第一位，占到13%～25%；其中對于院內發生的感染，該比例可達75%以上^[21]，腸球菌<10%；真菌引起的感染性心內膜炎的報道在增多(<10%)，其中大多為念珠菌；革蘭陰性桿菌(包括大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、產氣桿菌、變形桿菌等)也時常成為感染性心內膜炎的致病菌，占<10%的比例^[22]，衣原體、病毒所致的感染性心內膜炎也有報道，整體的病原菌呈現多樣化。

4 感染性心內膜炎易患者

既往感染性心內膜炎尤其是草綠色鏈球菌引起的感染性心內膜炎多發生在風濕性心臟病、先天性心臟病的基礎上，20世紀70年代以前的感染性心內膜炎81.9%發生在風濕性心臟病基礎上，10年前這個比例降到了64.7%，而近幾年該比例降為25%以下^[23，24]。近年來多見于二尖瓣或主動脈瓣脫垂、老年性退行性瓣膜病患者。此外，心臟手術或介入治療技術術后感染，近年增多的吸毒和靜脈毒癮者也在患者中占一定的比例，各種創傷性診療技術的開展、長期靜脈輸液、應用免疫抑制劑、血液凈化治療患者血管瘺的建立，全身抵抗力下降如自身免疫性疾病、腫瘤、糖尿病和高齡等，都已成為感染性心內膜炎的易患因素，有報道稱，人工瓣置換術后出現的感染性心內膜炎患者占到了20%～30%。感染性心內膜炎的基礎疾病的病種較以往增加；病原菌的改變與易患因素的改變、院外廣譜抗生素的使用、耐藥菌株的增加都有著密切的關系，另外，現在常規進行厭氧菌、真菌、需采用特殊培養基的致病菌的培養也增加了特殊致病菌的檢出率，如靜脈長時間輸入糖類等碳水化合物以及在心臟手術術后。其他危險因素包括惡性腫瘤、嚴重營養不良、皮質激素或者中心靜脈置管等都增加了真菌的可能，真菌性心內膜炎侵襲主動脈瓣和二尖瓣，其贅生物通常比細菌性心內膜炎的贅生物大，對于瓣膜具有較高的侵襲性，損害周圍的組織，促成血栓的形成。靜脈用藥毒癮者通過不清潔的注射器導致菌血癥，這使無器質性心臟病基礎的患者感染性心內膜炎的比例在增加，而這部分病人的致病菌多為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，真菌也占到了一定比例^[26]，另外，在重癥患者中，致病菌也以金葡菌較為多見。

5 抗生素的選用

當然，血培養陽性并得到藥敏結果時選擇抗生素更具有針對性，但是鑒于血培養陰性占到很大的比例，另外不應為等待血培養及藥敏結果而浪費寶貴的早期治療時間，經驗用藥在早期是必需的且尤為重要。沒有臨床對照試驗表明選擇何種抗生素最有效，先針對臨床推測最可能的致病菌，選擇足量廣譜的抗生素殺菌劑，并聯合用藥，隨后可根據血培養及藥敏的結果進行調整尤為重要^[27]。美國心臟病協會(AHA)及歐洲心臟病協會(ESC)都對抗生素的選擇做了推薦；有關資料證實，草綠色鏈球菌對青霉素G耐藥率低，提示青霉素G仍然是治療感染性心內膜炎的最常用、最有效的藥物。腸球菌引起的IE對青霉素G敏感性較差，宜首選氨芐西林，AHA推薦采用氨芐西林+氨基糖苷類，4～6 wk，如果癥狀持續3個月以上，采用6 wk療法。國外常選用頭孢菌素、慶大霉素及萬古霉素作為治療或預防凝固酶陰性葡萄球菌感染的抗生素。阿米卡星與頭孢菌素聯合使用對表皮葡萄球菌的感染有較好的控制作用。對青霉素MIC在0.1～0.5 μg/mL之間的草綠色鏈球菌耐藥株，尚缺乏聯合應用抗生素的大系列臨床對照試驗。AHA治療指南建議采用抗生素聯合療法，即青霉素或氨芐西林治療4 wk，其中前2 wk加用慶大霉素。對青霉素MIC>0.5 μg /mL的菌株或營養變異型菌株(nutritionallyv ariant strains)，聯合治療方案與腸球菌性IE相似，即青霉素或氨芐西林+慶大霉素，治療4 wk或4 wk以上。對于MRSA，GISA所致者可選用萬古霉素、替考拉寧等聯合利福平、磷霉素等，而耐萬古霉素腸球菌(VRE)可選擇利奈唑胺治療，這方面成功與失敗的例子均有報道^[28～32]。

雖然對IE藥物治療方案尚未完全達成共識，但為縮短療程，提高治愈率，減少復發，較多主張有協同作用的抗生素聯合應用，在抗生素聯合應用治療IE中，氨基糖苷類起著不可替代的作用。

6 外科治療

外科治療的指征及治療的時機一直都是爭論的焦點，早期的外科治療可能增加術后的再次感染及感染復發比例，但外科治療可以減少栓塞的發生，避免心功能衰竭的出現，對于嚴重瓣膜功能障礙的患者，顯然單純的抗菌治療并不能達到滿意的治療效果，對于安置心電起搏器術后的患者、先心病患者、瓣膜置換術后患者出現的由葡萄球菌引起的感染性心內膜炎，早期的外科治療可能起到更好的效果。

參考文獻

1 Nunley DL，Perlman PE. Endocarditis - changing trends in epidemiology，clinical and microbiologic spectrum[J]. Postgrad Med，1993，93(7)：235-247.

2 Horstkotte D，Follath F，Gutschik E，et al. Guidelines on prevention，diagnosis and treatment of infective endocarditis - executive summary[J]. Eur Heart J，2004，25(8)：267-276.

3 Whitener C，Caputo GM，Weitekamp MR，et al. Endocarditis due to coagulase-negative staphylococci. Microbiologic，epidemiologic，and clinical considerations[J]. Infect Dis Clin North Am，1993，7(1)：81-96.

4 Durack DT，Lukes AS，Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis：Utilization of specific echocardiographic findings[J]. Am J Med，1994，96(6)：200-209.

5 Hostkotte D，Follath F，Gutschik E，et al. Guidelines on prevention，diagnosis and treatment of infective endocarditis，executive summary [J].Eur Heart J，2004，25(8)：267-276.

6 Brouqui P，Faoult D.Endocarditis due to rare and fastidious bacteria[J]. Clin Microbiol Rev，2001，14(2)：177-207.

7 胡曉旻，蔡振杰，周更須，等.感染性心內膜炎18例病原學分析[J].實用醫學雜志，2004，20(5)：523-525.

8 Erbel R，Rohmann S，Drexler M，et al.Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transoesophageal approach：A prospective study[J]. Eur Heart J，1988，9(6)：43-53.

9 Mugge A，Daniel WG，Frank G，et al. Echocardiography in infective endocarditis：Reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach[J]. J Am Coll Cardiol，1989，14(9)：631-638.

10 Shively BK，Gurule FT，Roldan CA，et al. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis[J]. J Am Coll Cardiol，1991，18(3)：391-397.

11 Daniel WG，Mugge A，Grote J，et al.Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions[J]. Am J Cardiol，1993，71(2)：210-215.

12 Pedersen WR，Walker M，Olson JD，et al.Value of transesophageal echocardiography as an adjunct to transthoracic echocardiography in evaluation of native and prosthetic valve endocarditis[J]. Chest 1991，100(4)：351-356.

13 Jaffe WM，Morgan DE，Pearlman AS，et al.Infective endocarditis，1983-1988：Echocardiographic findings and factors influencing morbidity and mortality[J]. J Am Coll Cardiol，1990，15(1)：1227-1233.

14 Alton ME，Pasierski TJ，Orsinelli DA，et al.Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in evaluation of 47 Starr-Edwards prosthetic valves[J]. J Am Coll Cardiol，1992，20(7)：1503-1511.

15 陳國偉.感染性心內膜炎的變遷[J].新醫學，2006，4(4)：264.

16 許夕海，陳明泉，施光峰.感染性心內膜炎43例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志，2004，4(1)：28-30.

17 張灼輝.感染性心內膜炎病因分析[J].嶺南心血管病雜志，2006，2(1)：51.

18 王麗麗，依為民，闊緒光，等.感染性心內膜炎255例臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2006，3(4)：269.

19 肖榮冬，翁國星，韓濤，等.81例感染性心內膜炎的病原學分析[J]. 中國醫藥，2006，1(1)：7.

20 Mouly S，Ruimy R，Launay O，et al. The changing clinical aspects of infective endocarditis：descriptive review of 90 episodes in a French teaching hospital and risk factors for death[J]. J Infect，2002，45(5)：246-256.

21 Haddad SH，Arabi YM，Memish ZA，et al. Nosocomial infective endocarditis in critically ill patients：a report of three cases and review of the literature[J]. Int J Infect Dis，2004，8(7)：210-216.

22 KAYE D.Infective endocarditis[M].2nd ed.New York：Raven Press，1992：1-18.

23 古小松，劉志華.感染性心內膜炎臨床特點20年對比分析[J].中國誤診學雜志，2006，6(9)：1681.

24 Devlin RK，Andrews MM，Yon Reyn CF. Recent trends in infective endocarditis：influence of case definitions[J]. Curr Opin Cardiol，2004；19(6)：134-139.

25 楊莉，谷小鳴，張小玲.靜脈藥物成癮所致感染性心內膜炎(附4例報告)[J].實用醫學雜志，1997，5(5)：304-305.

26 Verhagen DWFM，Plokker HW，Buiting AG，et al. Optimisation of the antibiotic guidelines in The Netherlands. Neth J Med，2003，61(7)：421-429.

27 Babcock HM，Ritchie DJ，Christiansen E，et al.Successful treatment of vancomycin-resistant enterococcus endocarditis with oral linezolid[J]. Clin Infect Dis，2001，32(6)：1373-1375.

28 Zimmer SM，Caliendo AM，Thigpen MC，et al.Failure of linezolid treatment for enterococcal endocarditis[J]. Clin Infect Dis，2003，37(5)：E29-E30.

29 Leung KT，Tong MKH，Siu YP，et al. Treatment of vancomycin-intermediate Staphylcoccus aureus endocarditis with linezolid[J]. Scand J Infect Dis，2004，36(7)：483-485.

30 Howden BP，Ward PB，Charles PGP，et al. Treatment outcomes for serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility[J].Clin Infect Dis，2004，38(4)：521-528.

31 Birmingham MC，Rayner CR，Meagher AK，et al.Linezolid for the treatment of multidrug-resistant，gram-positive infections：Experience from a compassionate-use program[J]. Clin Infect Dis，2003，36(1)：159-168.

32 Remadi JP，Najdi G，Brahim A，et al.Superiority of surgical versus medical treatment in patients with Staphylococcus aureus infective endocarditis[J]. Int J Cardiol，2005，99(2)：195-199.

(收稿日期：2008-11-25)