效益風險評價概述

效益風險評價(benefit and risk assessment，BRA）是藥物經濟學在藥品上市后評價中運用的重要方法^［1］。就藥品評價而言，效益風險評價是對藥品不良事件帶來的風險和該藥品的效益進行綜合考慮的評價方法。

1 定義和概念

效益風險評價和藥物經濟學其他的研究方法一樣，在不同的研究報告中，效益和風險的定義還未統一。此外，效益風險評價與風險管理的研究界限也是模糊的。因此，這些問題還值得探討。

1.1 效益與風險

簡而言之，效益反映一種產品降低患一種疾病的風險的程度。在藥物經濟學的效益風險評價中，效益是指由該項目或干預措施帶來的產出價值^［2］，這一產出價值的單位是貨幣。效益風險評價中的效益不同于成本效益中的效益。效益在這里指的是使用某種藥品給個體或群體帶來的正面結果。它不僅包括“效益”，還包括“期望的效益”。“期望的效益”有些類似于“效果”——臨床健康結果，可以被直接量化，并且通常包括對獲得效益可能性的估計。在效益風險評價早期，效益主要考慮的是“期望的效益”。在1997年國際醫學科學組織季員會(CIOMS)的研究報告中，“效益”并不包括對生命質量等經濟學角度的正面影響。但是近年來在越來越多的效益風險研究中，對效益的定義包括臨床增進健康數據、健康相關的生命質量，以及對于個體或群體的經濟利益。

從流行病學的角度，對藥物風險的簡要、標準的定義是藥物的負面情況將發生的可能性。一些對風險的定義試圖從幾率、強度和時間這三維來描述風險，即不良事件或不利后果發生的可能性，特定群體中的個體的健康危害結果的嚴重程度，以及健康危害結果可能持續的時間。另外，由于同其他產品相比， 藥品具有明顯的特殊性， 即與生命、健康的關聯性及個體化使用的特異性，藥品風險顯得更為復雜。而這種個人風險程度的確定會因藥源性損害的嚴重程度、患者的特異質和對公共衛生的影響而變化。因此， 從社會成本的角度考慮藥品風險，還應包括個人和人群水平的信息， 以保障個體和群體用藥的收益超過最大邊際風險。

1.2 效益風險評價和風險效益管理

與效益風險評價相近的一個概念是風險效益管理（risk-benefit management，RBM），有時也簡稱為風險管理。為進行風險效益管理的研究，國際藥物經濟學與結果研究協會（ISPOR）成立了風險管理特別興趣組（Risk Management Special Interest Group，RM）。一些國家(如美國)的藥品監管機構，也設立了藥品風險評價部門，對所有上市藥品安全信息加以監測和評價。不同的機構對所進行的風險效益管理有類似的定義。RM認為風險效益管理是評估和開發某一情況下效益風險管理策略的過程。在衛生保健領域，它是在權衡醫療干預的潛在效益時，主動并互動地估量和分析風險的過程。風險效益管理包括分析醫療干預的效果，以及識別任何不良的副作用。歐盟的藥品風險管理是一系列的預警和干預活動，被設計用于確認、描述和阻止或最小化藥品的相關風險， 包括風險交流和風險最小化干預活動的有效性評估。FDA 將藥品風險管理解釋為在藥品生命周期內， 一個反復持續的管理過程被設計用于優化藥品的風險/ 效益比。

效益風險評價和風險效益管理這兩個研究有很多共同之處。如兩者都從效益和風險兩方面評價藥品，研究都包括效益和風險因素的識別、分析、報告、決策全過程。細究兩者區別，效益風險評價更偏重風險效益平衡的技術問題，而風險效益管理傾向于效益風險評價的公共政策管理和運用。由于效益風險評價還不是一個完善的方法，有很多未達成一致的領域。所以一般情況下，我們在研究效益風險評價中也應考慮風險效益管理的研究。

2 研究范疇

在理想情況下，根據效益與風險的不同組合，藥品可能處于4類不同區域：A區域，最壞的平衡(高風險，低收益)；B區域(較高風險，較低收益)，限制條件下使用，可能需要深入研究；C區域(較低風險，較高收益)，可接受的平衡；D區域，最理想的平衡(低風險，高收益)。在極限區域A和D中，評價結果是顯而易見的。但是在極限區域中間有很多不確定的因素，導致區域B和C的位置模糊，且區域B的限制條件難以確定，使得制定效益風險決策會顯得復雜和困難。因此，區域B和C就是效益風險評價的研究范疇。

3 研究分類

效益風險評價可分成正規的（定量的）、比較性的以及非正規（定性的）。

3.1 正規的評價（定量分析）

正規的效益風險分析運用科學的推理過程，以一個數值表達式為基礎，定量地比較效益風險。近年來，正規的效益風險分析表現為基于成本效果、成本效益和成本效用的研究，以及meta分析和決策理論工具的定量模型。

例如，運用三三原則分級體系的思路，將療效或不良反應的嚴重程度和持續時間按其高、低分別給予30～10 的分值，分別求出治愈率（發生率）、嚴重程度和持續時間的乘積作為效益（B）和風險（R）的量度，然后計算出效益/風險比值（B/R）。

計算公式：

效益（B）=治愈率×疾病嚴重程度×疾病持續時間

風險（R）=不良反應發生率×不良反應嚴重程度×不良反應持續時間

上例中的方法通過確定3個關鍵指標，將不同藥品的效益和風險聯系起來，適宜用于2種或2種以上藥品的B/R之間的比較，但并不是所有的效益風險定量分析都能用于2種以上效益風險的比較。對于很多效益風險評估而言，效益和風險都不易進行量化對比。例如，某一藥物能夠緩解一種普通的、自限的疾病癥狀，但是同時也會伴隨一種罕見的、威脅生命的副作用的風險。在這種情況下，治愈率（發生率）、嚴重程度和持續時間這三者是否能賦予一致的權重值得考慮。因此，即使是定量分析，最終的評價很大程度上也是定性的，甚至稍微有些主觀。并且對于風險的承受度，與能夠觀察到的臨床獲益程度直接相關。

3.2 非正規的評價（描述性評價）

非正規的效益風險分析是一種歸納或者主觀分析過程，依靠個人判斷對治療選項相關數據作出評估。

例如，先分別從藥品的利益、風險兩方面進行定性分析，然后把兩方面的因素綜合在一起進行比較，得出利弊分析結論。

對于藥品效益方面的分析，首先應考慮藥品所治疾病的嚴重程度，如疾病的發生率、死亡率、持續時間、高危人群等，同時還應考慮：該藥品是治療急性疾病、慢性疾病，還是用來預防疾病的發生、發展或復發，是針對病因進行治療，還是僅用于緩解癥狀或提高生活質量，是否還有其它替代治療方法；如果不使用該藥品的后果、對疾病控制或治愈的程度如何？有無可測量的客觀證據指標？有無與其它治療方法效果比較的資料？

對藥品風險的評價，應從藥品不良反應的嚴重程度、持續時間、發生率等方面考慮。與效益分析不同，風險通常是由許多不良反應組成的，并且不同的不良反應往往因其表達指標和單位不同而難以比較。在進行風險分析時應注意分析風險信號的證據強度和具體特征，如時間聯系、發生率等，還應注意分析其它不良反應的情況，注意評價不良反應的可預見性、可預防性和可逆性。另外，有時同一種藥物的不同劑型、不同適應證或不同用藥人群可能構成不同的風險范圍。

在非正規的分析中，包括不同的道德觀念和其他難以確定的因素在內，認知和醫療實踐的標準都可以影響對效益風險的判斷。由于許多效益風險決策都建立在相對而言不正規的證據之上，正是這些不正規的證據使得學界認為“效益風險評價總是基于人們不可靠的判斷而形成的”。即使就同樣的效益和風險描述信息，也難以達成統一的效益風險評價結果。

3.3 比較性的評價（半定量評價）

比較性的評價方法，是將考察中的產品跟相似產品進行定性對比，來測定效益和風險是否看起來相似。

例如，將藥品的效益和風險以所治療疾病的性質、藥品療效、不良反應這3種因素作為代表，分別按照其嚴重程度、持續時間和發生率的高低給予3～1 分，再將分值相加得到每種因素的總分值，可以大致反映出藥品的效益/風險情況。這種方法尤其適合用于2種或2種以上同類藥品之間的比較，由于該方法是基于一組個人的主觀判斷，所以不會得出一個準確的數據，結果也許不一致。

4 研究意義

在藥品上市后評價中，藥品效益風險評價有著重要意義。由于上市前研究的局限性和臨床不合理用藥的客觀存在，對上市后藥品進行科學再評價極為重要。上市后評價主要是就安全性、有效性和經濟性進行評價。這3方面評價在藥品上市后評價中處于不同的地位。無論是在美國等發達國家，還是在中國，藥品監管機構都始終將安全性評價和療效評價放在上市后評價的首位。藥物經濟學討論的效益風險評價，是對于安全性和有效性的綜合評價，實際上是對藥物效益和風險比不斷認識的一個動態過程。如果某種藥物的效益大于風險，則可批準上市或繼續保留在市場；一旦風險大于效益，而且風險不能得到有效的控制，則應撤市。

在我國藥品管理現階段，完善效益風險評價的研究的意義在于：為藥品監督管理部門制定相關藥品風險管理政策提供依據；為社會保障部門降低不良反應產生的影響和費用提供途徑，并為城鎮居民醫療保險目錄的修訂提出參考依據；為醫療衛生部門指導和規范臨床合理用藥，降低醫療風險提供參考，并為國家基本藥物目錄修訂提出參考依據。

參考文獻

1 胡善聯.上市后藥物的經濟學評價［J］.中國循證醫學雜志，2005， 5(5):353-356.

2 陳潔.藥物經濟學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：128-129

(收稿日期：2008-11-21)