２９７３例門診處方抗菌藥應用合理性分析

摘 要 目的：通過對西安市中醫院門診抗菌藥使用狀況進行分析，探討抗菌藥物的合理應用。方法：抽取該院2008年1-3月（每月1-10 日)的門診電子處方共2 973張，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及公開發表的有關資料，對抗菌藥不合理使用處方進行分析統計。結果： 使用抗菌藥處方609張，占處方總數20.48%；問題處方124張，占處方總數4.17%，存在的主要問題為藥物選用不合理、給藥頻率不當、聯用不當、劑量錯誤、溶媒不當。結論：該院在抗菌藥物使用方面存在一定問題，宜制定相應措施，提高用藥合理性和安全性。

關鍵詞 抗菌藥物 處方 合理使用

中圖分類號：R97 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2009)01-0015-02

隨著抗菌藥物的廣泛使用，其耐藥性和不良反應已引起人們的高度重視。2004年國家頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并將抗菌藥物使用作為醫院管理年檢查和等級評審的重要項目。然而許多醫院仍存在著較為嚴重的抗菌藥物不合理使用現象。有資料顯示，我國每年大約有20萬人死于藥品不良反應，其中40%死于濫用抗菌藥物^［1］。本文對西安市中醫院2008年1-3月門診電子處方中抗菌藥物的應用情況進行調查，并統計匯總，分析該院抗菌藥物使用的特點和存在問題，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料來源與方法

查閱西安市中醫院2008年1-3月門診電子處方，每月抽取1-10日的處方，共2 973張，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床抗感染藥物治療學》及藥品說明書等相關資料，對抗菌藥處方進行分類統計，并進行系統分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況

2 973張處方中，使用抗菌藥物處方共計609張，占總處方數的20.48%，問題處方124張，占總處方數的4.17%。抗菌藥物的使用情況見表1。

2.2 抗菌藥物使用頻率

排序前5位抗菌藥品種見表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況

抗菌藥物處方共計609張，問題處方124張，占抗菌藥物處方的20.4%。抗菌藥物不合理使用情況見表3。

3 討論

本研究結果顯示，該院抗菌藥物使用率為20.5%，遠遠低于衛生部頒布標準（<50%）。抗菌藥物的使用以單藥和兩藥聯用為主，占抗菌藥處方的90%以上，基本合理。筆者分析，因為該院是一所中醫院，中醫治療特色明顯，對常見一般感染，采用了中醫藥或中西醫結合治療方案，減少了抗菌藥使用的數量和頻率。如兒童和年老體弱患者上呼吸道感染，應用中醫穴位透皮給藥，培元固本，提高患者的抗病能力，驅邪外出，效果良好；或使用清熱解毒中藥，也能發揮一定的抑菌作用，且不易產生耐藥性。由此可見，發揮我國傳統醫藥學優勢，對于降低抗菌藥物的使用率，預防細菌耐藥性的產生，具有積極意義。該院的抗菌藥物不合理處方占總抗菌藥物處方的20.4%。存在的問題以藥物選用不合理、給藥頻率不當和聯用不當最為常見。

3.1 藥物選用不合理

主要表現在三個方面：1)婦科門診選擇鹽酸洛美沙星注射液合并甲硝唑/替硝唑，用于診斷為陰道炎，甚至是崩漏的患者。對于陰道炎，除念珠菌性陰道炎應用咪唑類抗真菌藥物外，細菌性、滴蟲性、阿米巴性陰道炎應以甲硝唑為首選藥物^［2］。至于崩漏治療，應以止血為關鍵，抗菌藥無應用指征，但仍有少數處方應用鹽酸洛美沙星或克拉霉素治療崩漏。另外，在劑型選擇上，鹽酸洛美沙星口服吸收完全^［2］，每日早晚給藥2次，方便患者用藥，但在調查中發現，只有10張鹽酸洛美沙星處方為口服劑型，其余均為靜脈給藥，如此應用易增加不良反應發生率^［3］。2)診斷為上呼吸道感染即給予頭孢菌素類抗生素治療。上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，如無并發癥，一般5～7 d即可痊愈，對癥治療、多飲水、注意休息即可，通常不宜常規預防性應用抗菌藥物。3)無指征用藥：如肋痛用阿莫西林；皮炎用阿奇霉素；甲癬用克拉霉素。

3.2 給藥頻率不當

青霉素類、大多數頭孢類抗菌藥物系時間依賴型殺菌藥物，殺菌效果主要取決于血與組織中藥物濃度超過最低抑菌濃度的時間。其半衰期短，一般將1 d總量分為2次或2次以上給藥，才能維持有效血藥濃度。而處方中此類抗菌藥物每日給藥1次的出現頻率非常高，如頭孢噻肟鈉3 g，每日1次，靜脈滴注。這樣既無法維持有效血藥濃度，又易造成細菌耐藥。

3.3 聯用不當

聯用不當主要表現為抗菌藥物與微生態制劑聯合應用。如鹽酸洛美沙星+甲硝唑+乳酸菌陰道栓或克拉霉素+乳酸菌陰道栓。乳酸菌陰道栓屬于活菌類藥物，鹽酸洛美沙星注射液、甲硝唑/替硝唑或克拉霉素均是殺菌或抑菌藥物，盡管栓劑屬外用制劑，但這種配伍仍有拮抗效應，應加以注意。

3.4 劑量錯誤

阿奇霉素血漿半衰期為12～14 h，組織消除半衰期為2～3 d，正確用法為3 d療法(0.5 g/次，1次/d)或5 d療法(0.25 g/次，2次/d)，長時間或大劑量服用會產生體內蓄積，引發不良反應。有11張處方口服阿奇霉素片每次0.5 g ，每日2 次，連服4 d用于皮炎，劑量顯得過大。阿奇霉素除具有半衰期長的特點外，還具有較長的抗菌后效應，與劑量呈明顯的依賴關系，臨床應采用每日1次的安全、有效方案。另有處方用頭孢唑啉鈉5 g，溶于生理鹽水250 mL中靜脈滴注。頭孢唑啉鈉每日最大劑量6 g，分2~4次^［2］，單次劑量過大，易引起不良反應發生。

3.5 溶媒不當

青霉素類及部分頭孢菌素不宜與葡萄糖(pH 3.2～5.5) 注射液配伍，因該類抗菌藥物在pH < 4 時分解較快，選用0.9 %氯化鈉注射液為溶媒，穩定性較好。但對于某些心功能不佳患者，為避免誘發心力衰竭，可使用葡萄糖做溶媒，在2 h 內滴注完畢。而在被調查處方中，青霉素鈉、氨芐西林鈉等加入葡萄糖中靜脈滴注較多見，應選擇0.9 %氯化鈉注射液為溶媒。

3.6 關于合理用藥的建議

針對該院抗菌藥物使用中存在的問題，提出以下抗菌藥管理措施：1)醫院領導應充分重視，積極發揮藥事管理委員會的作用，規范用藥行為并加強管理力度。2)各級醫生應切實執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，必須明確用藥指征并結合患者的具體情況，嚴格、謹慎地應用抗菌藥物，盡力貫徹安全、有效、經濟、適宜的原則。特別要杜絕為了個人利益濫用抗菌藥的現象。3)醫院藥劑科和感染辦公室應堅持定期對抗菌藥物的應用情況進行調查和分析，對不合理用藥情況應及時糾正。4)臨床藥師加強合理用藥講座，廣泛開展臨床用藥咨詢工作。5)突出中醫藥治療特色，減少抗菌藥物應用，降低抗菌藥物耐藥性。

參考文獻

1 郭冬梅.我國抗感染藥物市場現狀分析［J］.中國藥房，2004，15（9）：528-531.

2 王睿主編.臨床抗感染藥物治療學［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2006：1097-1102.

3 宋小地，呂翠英，黨奇峰.抗菌藥物不良反應97例［J］.西北藥學雜志，2004，19（3）: 132.

(收稿日期：2008-11-18)