結核病的診斷與治療

中圖分類號：R563 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2009)01-0006-03

1 概述

結核病是由結核分枝桿菌（簡稱結核菌）引發的傳染性疾病。傳染源主要是經痰排菌的肺結核患者，主要通過呼吸道傳播。自古以來，結核病奪去了數億人的生命，由于抗結核藥物的應用，結核病一度得到有效控制。然而，隨著人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、艾滋病（AIDS）的流行，以及結核菌耐藥性的加重，流動人口的增加，結核病的傳播在發展中國家依然普遍，而發達國家的疫情又見回升。WHO統計表明，全世界每年發生結核病800～1 000萬例，每年約有300萬人死于結核病，是死亡人數最多的傳染病，已成為重要的公共衛生問題。我國是世界上結核病疫情最嚴重的國家之一，感染率高，患病率高，約有460萬肺結核病人，占全球的1/4；耐藥率高達27.8%，耐多藥率達10.7%；死亡率高，每年因結核病死亡約13萬人，是其它各種傳染病和寄生蟲病死亡人數的2倍。其中農村、中西部、青壯年中的疫情突出。

2 診斷

2.1 臨床表現

2.1.1 肺結核

可分為原發性肺結核、血行播散性肺結核及繼發性肺結核等。

1)全身癥狀：結核中毒癥狀以低熱最常見，午后通常為37.4~38 ℃，可持續數周，熱型不規則，伴潮熱感。急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時可表現為高熱。常伴夜間盜汗或疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經失調甚至閉經等。

2)呼吸系癥狀：有咳嗽、咳痰、咯血等。干咳為主，咳嗽3wk以上，伴痰血，則高度懷疑肺結核。如伴有支氣管結核，常有較劇烈的刺激性干咳；如伴縱隔、肺門淋巴結結核壓迫氣管支氣管，可出現痙攣性咳嗽。痰較少，多為白色黏痰，合并感染時常咳黃膿痰；干酪樣液化壞死時可見壞死物排出。結核累及肺毛細血管時，可出現痰中帶血，如累及大血管，可出現量不等的咯血。形成結核性支氣管擴張可反復、長期地咯血或痰血。

靠近胸膜的病灶與胸膜黏連可引起鈍痛或刺痛，與呼吸關系不明顯。并發結核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關。伴有大量胸腔積液、氣胸時呼吸困難較明顯。

3)結核性變態反應：類似于風濕熱，主要有皮膚的結節性紅斑、多發性關節痛、類白塞病和濾泡性結膜角膜炎等，以青年女性多見，非甾體類抗炎藥物無效。

4)體征：常不明顯，且沒有特異性。有空洞或并發支氣管擴張時可聞及細濕啰音。若出現大面積干酪性肺炎可伴有肺實變體征。當形成巨大空洞時，叩診呈過清音或鼓音，聽診聞及空甕性呼吸音。支氣管結核常可聞及局限性的哮鳴音。兩肺廣泛纖維化、肺毀損時，患側胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位。

5)實驗室檢查：血常規可見白細胞輕度增高，血沉和C反應蛋白增多，多無特異性。

舊結核菌素（OT）和結核菌純蛋白洐生物（PPD）試驗陽性表明感染過結核菌，不一定為活動性結核病。3歲以內的嬰幼兒未接種過卡介苗者如結核菌素反應陽性應視為新近感染結核菌。反應強陽性可見于結核病患者或感染而未發病者。

從痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活檢標本以及腦脊液、腹水等標本中直接找到抗酸桿菌是確診肺結核的最主要的依據，痰應以膿樣、干酪樣或膿性黏液樣性質的痰液為合格標本，同時作培養靈敏度高于涂片鏡檢法。痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養的陽性率，且省時快速，成為病原學診斷的重要依據。有條件情況下應做藥物敏感試驗。

6)影像學檢查：胸片是診斷肺結核最方便而快速的檢查，以了解病變的部位、范圍、性質及其演變。胸部CT掃描有補充診斷價值。

7)其他檢查：支氣管鏡檢查——可獲取病原學和組織病理學依據，從而提高診斷敏感性和特異性，尤其適用于痰涂片陰性和伴有支氣管結核堵塞支氣管的病例。胸腔鏡檢查——主要查胸膜腔內胸膜或肺表面病變，穿刺組織作病理診斷。縱隔鏡檢查——用于診斷困難的肺結核合并縱隔淋巴結腫大者。

2.1. 2 其他結核病

1)結核性胸膜炎：除結核中毒癥狀外，干性胸膜炎時胸痛突出，使呼吸短促，可聞及胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎如胸水多可引起氣促、濁叩、語顫減弱。胸水呈滲出性，草黃色，蛋白高，細胞數為（100～500）×10.6/L，初以中性粒細胞為主，后轉單核細胞為主，慢性以淋巴細胞為多。胸片和B超檢查見胸腔積液。

2)肺外結核：包括結核性腦膜炎、腸結核、結核性腹膜炎、腎結核、淋巴結核、骨結核等，均有相應局部癥狀與體征，各種影像學和病原等檢查可獲陽性結果。

2.2 診斷

當患者出現長期低熱、盜汗等慢性毒性癥狀，經抗菌治療無效時應考慮結核病的可能。尤其有結核病密切接觸史，或伴有結核好發高危因素，如糖尿病、腫瘤、器官移植、長期使用皮質激素或免疫抑制劑者，依據某些具定位意義的癥狀與體征考慮結核病變的部位，并選擇作相應的X線、B超及胸水、腹水、腦脊液等標本的檢驗，以確定臨床診斷。而從痰、支氣管灌洗液、穿刺液、膿液、尿等標本或組織中涂片抗酸染色和培養檢出結核桿菌才能確診。

2.3 鑒別診斷

由于肺結核的臨床表現缺乏特征性的改變，與許多肺部疾病相似，因此需與非結核分枝桿菌肺病、肺癌、肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等疾病鑒別。結核性胸膜炎胸水需與癌性胸水、化膿性胸膜炎等相鑒別。結核性腦膜炎需與病毒性、化膿性、真菌性腦膜炎，乙腦、腦膿腫等鑒別。腸結核需與潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸癌等鑒別。結核性腹膜炎需與其他腹水、腹塊相鑒別。腎結核應與慢性尿感、結石、腎腫瘤鑒別。各部位的淋巴結核應與其他感染、淋巴瘤、風濕熱等鑒別。

3 結核病的化學治療

基本原則為早期、規則、全程、適量、聯合的“十字方針”。并注意藥物的不良反應與耐藥產生。

3.1 藥物

一線抗結核藥物：包括異煙肼（H）、利福平(甲哌利福霉素， R)、 鏈霉素(S)、 吡嗪酰胺( Z)、 乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB₁）。HIV/AIDS者應避免使用利福平。

二線抗結核藥物:包括對氨基水楊酸鈉(P)、 丙硫異煙胺(PTH)、 阿米卡星（AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福噴丁( DL473)和利福布丁、克拉霉素等。此外，目前國內沒有生產的二線藥物有異煙腙、乙硫異煙胺、 環絲氨酸、 特立齊酮、紫霉素、恩維霉素等。

氟喹諾酮類藥物:主要有氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，主要用于：耐藥結核，尤其是耐多藥結核；不能耐受傳統抗結核藥物者。

復合制劑：常用的有FRP、INH、PZA固定劑量復合制劑（衛非特）和RFP、INH固定劑量復合制劑（衛非寧）。

3.2 用藥方法

頓服法：血中藥濃度越高，殺菌或抑菌效果越好，藥物每日一次頓服的療效得到提高，而不良反應并未增加。但并非所有抗結核藥物都可采用頓服法，如二線抗結核藥物中的PTH只能每日分次服用。

兩階段用藥法：將化療分為強化和鞏固兩個階段，在強化期采取強有力的方案，盡快地殺死繁殖期菌群，使菌量急劇減少，防止或減少耐藥菌產生，并有可能殺滅可能存在的原發耐藥菌及自然突變耐藥菌；而鞏固期則主要針對殘留的少數代謝低下或半靜止狀態的結核菌，所需時間長。

間歇療法：除TB₁外，結核菌對抗結核藥物均有不同程度的延緩生長期（2～10 d）。因此，間歇用藥可使殘存的結核菌恢復對藥物的敏感性，以促使全部被殺滅。但每周1次用藥的療效低，至少應每周用藥2次或3次。大劑量RFP間歇治療可以產生免疫反應，應予以注意。通常強化期每日給藥，鞏固期間歇給藥。

3.3 化療方案

3.3.1 標準短程化療

總療程一般為6～9個月，即2～3個月的強化期加上3～6個月的鞏固期。強化期選3～4種藥物聯合，鞏固期以2～3種聯合。常用方案：

1)2S（E）HRZ/4H₃R₃：即強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R。

2)2S₃（E₃）H₃R₃Z₃/4H₃R₃：全程間歇用藥方案。強化期2個月，每周3次間歇使用H、R、Z和S（或E）2個月；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R。

3)2S（E）HRZ/4HR： 全程每日用藥方案。強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每日使用H和R。

3.3.2 治療慢性傳染性肺結核（痰菌陽性）、耐多藥結核病

可選藥物應根據藥敏試驗的結果和患者的用藥史制定個體化治療方案。常以二線抗結核藥物為主，包括對氨基水楊酸鈉（P）、丙硫異煙胺、卷曲霉素、環絲氨酸、阿米卡星、氟喹諾酮類、克拉霉素、氯法齊明等。其中氟喹諾酮類起著重要的角色，方案中至少要有2種敏感或患者未曾使用過的抗結核藥物。強化期至少3個月，鞏固期至少18個月。

至于非結核分枝桿菌感染在國內較少，其治療原則與結核病相同，選藥盡量依據藥敏結果，通常3～5種藥物聯合，療程大多為6～24個月。常用藥物有克拉霉素、阿奇霉素、H、R、E、利福噴丁、氯法齊明、阿米卡星和氟喹諾酮類等。

4 抗結核治療的管理

不論患者是住院和不住院，要取得治療的成功，關鍵在于對患者有效的治療管理，即在醫務人員直接督導下治療。確保所有患者能在全療程中規則、聯合、適量和不間斷地得到規范化療。

(張永信)

(本文摘自王愛霞主編的衛生部星火計劃培訓教材《抗菌藥物臨床合理應用》第1版，P.280-283，該書由衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部、中國醫院協會藥事管理專業委員會編輯，人民衛生出版社2008年出版。)

(收稿日期：2008-11-28)