輸卵管不孕癥的診斷與治療淺析

陳淑琴

(通化市計劃生育技術服務中心,吉林 通化 134001)

輸卵管性不孕是女性不孕癥的重要原因,約占1/3。由于導致輸卵管不通的致病因素很多,對某些患者而言,輸卵管性不孕的治療仍存在很大難度,特別是近年來病原體呈多樣化,非炎癥病變率也在逐漸增加。加之某些醫療廣告的不實宣傳,使很多患者在輸卵管性不孕診中盲目求醫、盲目用藥,延誤了治療時機,以及有的患者長期不規范用藥導致菌群失調或遷延不愈,為臨床研究輸卵管性不孕,提出了新的課題。

輸卵管性不孕的診療應該遵循科學規律,對其進行分類,明確診斷,然后對癥治療。在治病過程中對機體的各種變化進行檢測,得出準確的數據,使用在臨床實踐中被反復證實有效的治療方法。只有這樣,才能擺脫盲目性,提高輸卵管不孕癥的治愈率。

1 輸卵管性不孕癥的病理成因

輸卵管在生殖生理上有著重要作用,在病理狀態下可導致輸卵管梗塞引起不孕。輸卵管是精子通過和精卵結合以及受精卵運行的要道,如果輸卵管發育異常或發生炎癥,就會使管腔粘連、阻塞或影響輸卵管正常蠕動和暢通,從而影響卵子的輸送及精子的上行,使精子與卵子無法結合,導致不孕,所以治療輸卵管不通就顯得非常重要。

輸卵管病變常見有化膿性、結核性、淋菌性輸卵管炎或盆腔炎癥,以及卵巢、子宮病變的壓迫或牽拉,使輸卵管變形,異位,導致輸卵管不通。其病理成因包括非特異感染引起的輸卵管炎、附件炎、子宮周圍炎、盆腔炎;特異性結核感染引起輸卵管變性、壞死、鈣化。

結核感染引起輸卵管病變治療可逆性差,故治療無重要價值,先天輸卵管發育畸形較少見,臨床上最為常見的還是非特異性感染輸卵管因素引起的不孕。其在臨床主要表現為以下幾種類型:①輸卵管內腔水腫、粘連引起阻塞不通。約占不孕女性的30%左右;②輸卵管腔外漿膜層與腹膜間水腫、粘連引起輸卵管團繞、上舉、過度外展,使傘端拾納卵子功能障礙。約占不孕女性的35～40%;③輸卵管內膜纖毛炎性板結,失去擺動運送和營養能力,影響精子和受精卵的運送和獲能;④輸卵管肌層炎性水腫導致輸卵管蠕動不能。

輸卵管病變一般歷經如下過程:細菌感染—組織充血—組織水腫—纖維蛋白滲出—組織粘連。其中,輸卵管內病變可引起單側或雙側輸卵管不通,單側或雙側輸卵管通暢欠佳,輸卵管傘端粘連;輸卵管外粘連可引起輸卵管團繞、上舉、過度外展;輸卵管傘端與卵巢之間也會受到腹腔內粘連帶阻隔。

近年來,由于性傳播疾病、宮腔感染、子宮內膜異位等疾患不斷增加,各種炎癥引起輸卵管局部組織增生進而發生粘連和阻塞也十分常見,而一旦發生輸卵管不通,即使卵子已經受精,也無法進入子宮,便不能受孕,如果停留在輸卵管內發育,則可能成為危險的宮外孕,由此可見,輸卵管不通對已婚待孕婦女的危害是不可小視的。

2 輸卵管性不孕癥的診斷

2.1 病史詢問

詳細詢問不孕患者有無急性盆腔炎史或闌尾炎史、流產后及分娩后情況、有無婚外性生活、有無結核史或經常接觸的人中有無罹患結核者。

2.2 婦科檢查

外陰檢查注意前庭大腺有無增大,外陰有無贅生物,尿道口及尿道旁腺有無炎癥表現,宮頸口是否有膿性分泌物,雙合診除檢查子宮外,更要注意雙側附件有無包塊、壓痛。

2.3 輸卵管通暢性檢查

2.3.1 X線下子宮輸卵管造影(HSG)

經X線的子宮輸卵管造影是目前診斷輸卵管通暢程度最準確的方法,準確率在90%左右。其方法是在X光機監控下注入造影劑,通過屏幕可以清楚地看到子宮的大小,形態,容積,輸卵管通暢程度,輸卵管的管腔,管壁情況,造影劑的流動及盆腔彌散情況,然后選擇最恰當的時機拍攝最有價值的造影片。

輸卵管造影雖然具有直觀、準確和客觀的優點,但其診斷的準確率則與拍攝時機和大夫閱讀片子的能力和經驗有關。所以做造影要選擇在輸卵管方面比較專業的醫院與醫生。

2.3.2 子宮輸卵管超聲檢查

此法是在超聲下,緩慢注入生理鹽水5～10mL,充盈宮腔,觀察子宮形態,尋找暴露子宮角部的最佳切面,再注入造影劑 10～20mL,同時觀察角部氣泡的溢出情況,沿氣泡流動方向追蹤觀察至輸卵管傘及子宮直腸陷凹,觀察氣泡流動及積聚情況。由于超聲看到的是一個切面,不能完全動態地觀察它的全程,看不到輸卵管管腔或管壁,難以明確診斷輸卵管梗阻的確切部位,而且在粘連、扭曲變形時超聲診斷也很難查明。

目前,雖然很多醫院大力提倡超聲檢查,并列出種種優點,其實準確率是有限的。

2.3.3 腹腔鏡下的通液檢查

腹腔鏡可進行輸卵管通液術觀察輸卵管是否通暢或是否僵硬,但看不到輸卵管管腔或管壁的病變。如果輸卵管近端堵塞,通過腹腔鏡是無法明確診斷其堵塞部位的,所以說有些醫院的醫生把腹腔鏡檢查輸卵管是否通暢說成是檢查輸卵管是否通暢的金標準是不恰當的。

2.3.4 輸卵管通液檢查

輸卵管通液檢查是通過向宮腔注入液體,根據注液阻力大小、有無液體反流及注入的液體量和病人的感覺來判斷輸卵管是否通暢,常用液體為生理鹽水20mL加慶大霉素8萬 U 、地塞米松5mg,緩慢推注,如果注入時無阻力,就提示輸卵管通暢;如果注入時有阻力,或開始有較大阻力,后變小但仍有少量液體回流,病人感覺輕微腹痛,就提示輸卵管通而不暢;如果注入液體時阻力大,液體中回流多,病人腹痛明顯,就提示雙側輸卵管阻塞或痙攣。

這種方法在20世紀80年代前曾被普遍應用,但在實際臨床中卻發現該方法是一種盲插盲通,其準確率不足50%,并且與醫生的經驗、病人耐受疼痛的程度及病人的子宮容積有關。此操作已經被逐漸淘汰,不過在一些醫療不先進的地區,小醫院和某些私人醫院還有不少人采用。

2.3.5 輸卵管通氣試驗

輸卵管通氣試驗是最早檢查輸卵管通暢的方法,通過導管向宮腔內注入氣體,根據注氣壓力、下腹部聽診、患者感覺及腹部透視隔下有無游離氣體來判斷輸卵管是否通暢。由于氣體容易進入血管,造成患者栓塞死亡的危險性較大,故此操作現已很少應用。

3 輸卵管性不孕的治療

3.1 宮腔內輸卵管注射藥物

當輸卵管輕度粘連或閉塞時,可從陰道向子宮腔、輸卵管注入藥物,使藥物和輸卵管病灶直接接觸,可減輕局部充血、水腫,抑制纖維組織形成及發展,達到溶解軟化粘連的作用,并通過注射時的一定壓力分離粘連。常用藥物以西藥為主,包括抗生素、激素、蛋白水解酶等藥物,用20mL生理鹽水稀釋成混合液注入宮腔。病人月經干凈后3天,每隔2～3天注射1次,經期停止治療,可連續治療2～3個周期。

3.2 物理治療

可用超短波、短波透熱、離子透入等方法,以促進局部血液循環,消除組織水腫,緩解粘連。

3.3 中醫中藥治療

針對慢性婦科炎癥造成的輸卵管阻塞,可用中藥方劑,以活血化瘀、通氣通絡為主。常用少腹逐瘀湯、桂枝茯苓丸等為主方再加減選用;亦可用中藥膏藥敷貼等方法。中藥活血化瘀,有抗腫消炎、解痙鎮痛的功效,有利于改善炎癥引起的微循環障礙,加快壞死組織的吸收,使粘連組織松解,從而促進組織的修復與再生,使輸卵管通暢,有利于受孕。

3.4 介入和手術治療

在用上述方法治療無效,而經子宮輸卵管碘油造影明確輸卵管阻塞部位者,有的可考慮手術恢復通暢。方法有輸卵管傘端粘連分離術、輸卵管造口術、輸卵管吻合術、輸卵管移植術等手術。

導絲介入通暢輸卵管是最新技術。腔鏡導絲介入術,就是將一根特殊的導管通過陰道,放置于子宮輸卵管的開口部位,管中有根0.038mm的鉑金導絲,在電視監視和宮腔鏡的直視下,通過局部介入技術將被阻塞的輸卵管近端疏通,并置入預防粘連的藥物,防止患者術后再次發生子宮輸卵管阻塞。

3.5 試管嬰兒

經上述各種方法治療均無效者,條件允許的夫婦,可考慮采用“試管嬰兒”的形式受孕。試管嬰兒技術對于治療輸卵管不通是最后的選擇方法,但不是最好的最有效的治療方法。試管嬰兒適用于輸卵管不通、患有子宮內膜異位癥、男性少精、弱精、女性嚴重的排卵障礙、免疫性不孕、不明原因的不孕等情況。

4 討論

輸卵管不通常見癥狀有五種:分為輸卵管粘連不通、輸卵管因炎癥不通、輸卵管扭曲不通、輸卵管因積液不通、輸卵管因氣陰不通。輸卵管不通是由于多種原因所共同作用的結果。形成輸卵管不通的病因不同、梗阻的程度不同、部位不同、性質不同,其治療手段和治療方法亦不同。輸卵管性不孕的診治,貴在確定診斷,對癥治療。只有辨證施治、因人施治、分型專治,才能達到治療輸卵管性不孕的目的。

[1]張紅菊.輸卵管炎癥與女性不孕癥的綜合治療[J].中外健康文摘,2010,32:12.