重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的早期診治

李　炎

摘 要：目的：探討重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的早期診治方法。方法：對2004年1月～2008年5月收治的42例重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征患者進行早期診斷與機械通氣治療。結果：該療法取得了良好的效果，將重癥胸外傷所致急性呼吸窘迫綜合征的死亡率降到20.0%。結論：該療法的早期應用，能迅速糾正低氧血癥，有效防止ARDS 的發生和進一步發展，正確掌握機械通氣指征，采用保護性機械通氣，及時治療原發病和處理并發癥，是治療ARDS有效的治療方法。

關鍵詞：重癥胸外傷；急性呼吸窘迫綜合征；早期診治

中圖分類號：R442.8文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0100-02

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是胸外傷或以胸外傷為主的復合創傷的嚴重并發癥，屬于重度的急性肺損傷。重癥胸外傷是誘發ARDS的重要危險因素之一，其所致ARDS也是導致患者死亡的重要原因［1］。外傷所致ARDS一旦發生，治療非常困難，據統計，其死亡率高達70.5%［2］。因此，只有及時診斷并盡快實施治療措施，才能大大降低ARDS病人死亡率。我院于2004年1月-2008年5月對42例重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征患者進行早期診斷與治療，取得了良好的療效，現將結果報道如下。

1 資料與分析

1.1 一般資料

2004年1月-2008年5月從我院收治的重癥胸外傷患者中選取42例重癥胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征的患者，其中男22例，女20例，年齡19～67歲，平均年齡（43.8±10.9）歲。致傷原因：交通傷28例，擠壓傷7例，墜落傷4例，埋壓傷3例。選擇的胸外傷患者均為重癥胸外傷，其中單側連枷胸34例，雙側8例，均伴血胸、氣胸或血氣胸，伴休克21例，合并顱腦損傷6例，腹腔臟器損傷9例（脾破裂6例、肝破裂3例），肩胛骨骨折3例，鎖骨骨折6例，四肢骨折9例。傷后發生低氧血癥時間在傷后24小時內者29例，24～48小時者10例，48～72小時者3例。所有受術者均自愿參加調查與訪問，且簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

①嚴重腦損傷合并胸外傷致ARDS主要是由于較強暴力撞擊和擠壓腦、胸部，使腦部受創傷，引起腦水腫、肺挫傷、血氣胸、胸廓完整性遭到破壞（連枷胸），由此導致進行性呼吸困難和頑固的低氧血癥，一般傷后24h內發生或發展為ARDS，存在呼吸窘迫、缺氧，一般氧療效果不佳；②在吸氧5L/min以上或面罩給氧時，PaO₂<8kPa、PaO₂/FiO₂≤26.7kPa，SaO₂<60%；③除外心源性肺水腫的呼吸衰竭；④依賴機械通氣>24h；⑤X線胸片示肺內有大片云絮狀陰影［3］。

1.3 治療方法

患者入院并經確診為ARDS后立即進行早期治療：①保持呼吸道通暢，及時給予充分的氧療、胸腔閉式引流及機械通氣治療；②積極治療其它臟器損傷；③積極治療肺間質水腫，ARDS急性期，嚴格控制晶體輸液量，適量給予白蛋白及血漿，避免大量輸入庫血；④激素治療：應早期、大劑量、短療程應用腎上腺皮質激素，藥物主要選擇地塞米松或甲基強的松龍，以靜脈途徑為主；⑤血管擴張劑的應用：使用酚妥拉明40～60mg/d持續靜脈滴注。手術治療：去骨瓣減壓術或/和血腫清除術，胸腔閉式引流，開胸肺修補術，膈肌修補等［4］。機械通氣治療：①建立人工氣道：本組42例患者，其中氣管插管25例，氣管切開17例；②機械通氣：先用簡易呼吸囊人工通氣，隨后接呼吸機進行機械通氣，嚴重煩躁者給予靜脈注射咪唑安定或異丙酚充分鎮靜；③通氣模式：根據病情選用輔助/控制方式或同步間歇指令通氣治療，潮氣量5～8mL/kg，呼吸頻率16～20次/min，吸/呼比（I/E）1∶115～2.0，吸氧濃度（FiO₂）40%～60%，上機后根據患者病情變化及血氣分析監測，隨時調整呼吸機參數，對于PaO₂上升不明顯者，加用3～5cmH₂O呼氣末正壓通氣（PEEP）；④脫機：病情得到控制，患者意識清晰，自主呼吸恢復，呼吸頻率<25次/min，潮氣量>6ml/kg，FiO₂<0.6。

2 結果

42例重癥胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征的患者經過早期治療、手術治療及機械通氣治療后，機械通氣平均時間（5.6±1.2）天，治愈33例患者，死亡9例，死亡率為20.0%（9/42），其中多臟器功能衰竭4例，腹部、腦部損傷2例，失血性休克2例，呼吸道阻塞窒息1例。

3 討論

ARDS是一種急性呼吸衰竭，可在多種病癥過程中發生，其共性病理變化為肺血管內皮和肺泡上皮的損害，肺間質水腫以及后繼其它變化；由于肺的所在部位、解剖及生理特點，在胸部損傷中極易受到損傷，從而出現病理變化［2］。重癥胸外傷后常伴隨著ARDS，其原因為浮動胸壁造成的反常呼吸運動和肺的嚴重挫傷，致肺組織水腫通氣功能氧彌散功能障礙，肺內分流增加，肺的順應性下降，導致呼吸窘迫及低氧血癥，常在傷后24小時內發展為ARDS，且ARDS的征象常被胸外傷及合并傷的癥狀所掩蓋而不易發現，易延誤診治，因此早期診斷尤為關鍵［5］。ARDS進行性的呼吸窘迫和嚴重的低氧血癥常常不能用常規的氧療法改善，此時除了給予大劑量腎上腺皮質激素、抗感染、營養支持、合理的液體輸入、抗休克和原發病治療如剖胸修補、胸腔閉式引流、肋骨骨折固定等措施外，氣管插管或氣管切開盡早進行呼吸機機械通氣是搶救成敗的關鍵。機械通氣的目的在于應用呼吸機支持功能以增加通氣量，減少或防止肺出血、水腫，促進肺膨脹、改善換氣功能，減少呼吸外功，減少心臟負擔，糾正通氣/血流比例失調，提高氧合，因而呼吸機被廣泛用于治療重癥呼吸衰竭［3］。本篇對42例重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征患者進行早期診斷與治療，取得了良好的療效，將重癥胸外傷所致急性呼吸窘迫綜合征的死亡率降到20.0%。

因此，早期應用機械通氣治療，能迅速糾正低氧血癥，有效防止ARDS 的發生和進一步發展，正確掌握機械通氣指征，采用保護性機械通氣，及時治療原發病和處理并發癥，是治療ARDS有效的治療方法。

參考文獻：

［1］ 王洪運，伍紅樺，王向陽，等.重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征51例［J］.第四軍醫大學學報，2006，27（24）：2264.

［2］ 彭偉.嚴重胸外傷致多發性肋骨骨折伴急性呼吸窘迫征的臨床治療［J］.中外健康文摘，2008，5（3）：52-53.

［3］ 夏艷武.嚴重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣治療［J］.中國基層醫藥，2006，13（7）：1190.

［4］ 胡浩榮，蘇仁芳，李少明.嚴重腦損傷合并胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征48例分析［J］.現代醫院，2007，7（5）：16-18.

［5］ 韋春暉，姚武，胡巍.胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合癥診治體會［J］.臨床肺科雜志，2008，13（9）：1127-1128.

（責任編輯：陳涌濤）