臂叢神經損傷的診斷與治療研究

陳　拓

摘 要：目的：探討臂叢神經損傷的診斷和治療方法。方法：對1997年9月-2007年9月經手術治療的15例臂叢神經損傷患者進行隨訪、分析。結果：臂叢神經損傷引起電生理改變結果與手術發現完全及基本符合率為93.3%；本組共有4種手術方法、2種神經修復方式，神經松解的療效較好。結論：電生理檢查在對臂叢神經損傷的范圍、性質、部位與程度的診斷上具有重要意義。對開放性損傷，應力爭急診修復；對閉合性損傷，如傷后1個月仍無電生理反應，也應積極手術探查；對下干損傷應早期手術修復。

關鍵詞：臂叢神經；損傷；外科修復

中圖分類號：R722.14+4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0069-02

臂叢神經損傷是周圍神經損傷中的重點、難點，病情復雜，療效較差，致殘率高，多發生于青壯年。隨著交通運輸業、建筑業的高速發展，臂叢神經損傷正不斷增加。隨著顯微外科技術的發展及研究的不斷深入，臂叢神經損傷的療效得到明顯提高。此外，臂叢神經損傷從診斷到治療的方案也得到不斷更新，但由于臂叢結構復雜，周圍重要解剖結構較多，損傷平面較高，神經、肌肉退變程度與神經再生程度和速度極不相稱，以致于臂叢損傷的療效仍不理想，其預后不容樂觀。本篇就1997年9月-2007年9月，經我院骨科診斷治療的臂叢神經損傷共15例患者的臨床表現、電生理檢查、術中所見及手術療效作回顧性分析，以期提高對本病的認識和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1997年9月-2007年9月經我科手術治療、并得到隨訪的臂叢神經損傷共15例，其中男性9例，女性6例，年齡5～62歲，平均25.25歲。受傷原因：閉合性損傷6例，其中車禍傷2例、重物壓傷2例、乳癌局部轉移1例、神經鞘膜瘤1例；開放性損傷9例，其中刀傷5例、火器傷2例、玻璃傷1例、重物擊傷1例。損傷部位：上干損傷5例、下干損傷4例、全臂叢損傷6例。合并傷：鎖骨骨折2例、鎖骨下血管損傷1例、腋血管損傷2例、肩關節脫位1例、血胸1例、頭傷1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 EMG檢查

應用美國尼高力Viking IV型多導肌電誘發電位儀。根據受損情況及臨床要求分別選擇臂叢神經不同神經支配的肌肉進行檢查。在室溫25℃銅網屏蔽室內進行檢查。患者平臥位，用同心圓針電極EMG檢測上肢臂叢五大神經支配肌(腋神經-三角肌，肌皮神經-肱二頭肌，橈神經-肱三頭肌，正中神經-拇短屈肌，尺神經-小指展肌)及臂叢神經的束干根支配肌進行EMG和神經電圖檢測。運動時有無運動單位電位，測定正中神經、尺神經、橈神經的運動神經傳導速度(MCV)、感覺神經傳導速度(SCV)，記錄其復合肌肉動作電位(CMAP)，末端潛伏期和波幅。

1.2.2 SEP和SNCV測定

按照黃綏仁等［1］的測定方法來測定4條神經即肌皮神經、橈淺神經、正中神經、尺神經的感覺神經動作電位(SNAP)和7個通路(肌皮神經C5、橈淺神經C6、拇指C6、中指C6、小指C8～T1、正中神經腕部C6～T1、尺神經腕部C8～T1)的SEP。觀察并計算其潛伏期及波幅。

1.2.3 診斷標準

(1)定性診斷：①不完全損傷：嚴重損傷：相應神經根或其分支支配肌群的EMG出現大量自發電活動，僅有少量MUP，運動神經傳導速度(MCV)明顯減慢，動作電位波幅低，潛伏時明顯延長。輕度損傷：相應神經根支配肌群的EMG出現自發電位，肌肉輕收縮時MUP為單純或單純混合相，MCV和感覺神經傳導速度(SCV)輕度減慢或正常；②完全損傷：相應神經根或其分支支配肌的EMG出現大量的自發電位，無運動單位電位，神經傳導速度測不出動作電位，并計算不出MCV。

(2)定位診斷：前鋸肌、C5～T1椎旁肌有損傷表現，而相應的感覺神經動作電位(SNAP)保存而SEP缺失則提示損傷可能在節前以及根性病變；若相應的SNAP、SEP缺失，則損傷可能在節后以及根以下外周部分病變。

1.3 治療方法

根據病程及治療方法不同，將15例患者分為以下手術組：單純探查術1例，膈神經帶肌皮神經1例，副神經帶肌皮神經1例，直接縫合8例，神經松解4例。

2 結果

2.1 EMG提示

當肌肉處于松弛狀態時，15例所檢120塊肌肉中，其中96塊肌肉檢出纖顫、正相電位。當肌肉處于輕收縮狀態時，9例呈電靜息；6例出現不同程度的運動單位電位減少，時限增寬。當肌肉處于重收縮狀態時，6例呈電靜息，9例呈單純相或混合相。綜合分析提示神經源性損害。

2.2 NCV提示

MNCV：6例43條神經無誘發電位，6例58條神經傳導速度減慢，另3例5條神經傳導速度減慢，余12條神經傳導速度正常。SNCV：5例13條神經無誘發電位，另10例32條神經傳導速度均有不同程度減慢。

2.3 SEP提示

本組檢查15例60條神經的SEP中，未引出電位19條，潛伏期延長34條，正常7條。經統計，本組電生理檢測結果與臨床手術診斷的完全及基本符合率為93.3%(詳見表1)。

2.4 手術結果

單純探查術1例，膈神經帶肌皮神經1例，副神經帶肌皮神經1例，直接縫合8例，神經松解4例（表2所示）。

3 討論

臂叢神經根性損傷主要分為兩大類［2］：一類為椎孔內的節前損傷，另一類為椎孔外的節后損傷。節前損傷因脊神經節細胞體與外周神經保持連續，外周相應神經能紀錄到SNAP，但因去脊髓通路中斷，故SEP消失。節后損傷如神經完全損傷，則記錄不到SNAP和SEP。

常規上肢NCV、EMG檢查包括臂叢神經及其分支所支配肌肉的EMG、NCV在臂叢神經損傷中的診斷價值已得到肯定［3］。EMG、NCV的檢測可從電生理角度提供神經通路的連續性、損害類型和嚴重程度等方面的參考資料，不但對臂叢神經損傷的部位、范圍有診斷價值，而且對于判斷損傷的程度有指導意義。因此，外傷尤其是切割傷后有感覺或運動障礙，需及時進行包括運動神經傳導速度及肌電圖在內的檢查［4］。周圍神經損傷的多種修復方法中對神經的移植、移位的研究一直是工作的重點。其中對異體神經及人工神經的研究還處于實驗階段，臨床仍常用自體神經進行移植和移位。本組共有7種手術方法，即神經縫合、神經松解、神經移位、神經移植、單純神經探查、肩關節或肩胛帶解脫和神經鞘膜瘤切除術。神經松解的療效最好，其次是直接縫合。

總之，肌電圖檢測不但對臂叢神經損傷的部位、范圍有診斷價值，而且對于判斷損傷的程度有指導意義。綜上所述，臂叢神經損傷的外科修復手段日益豐富、成熟，針對其損傷及解剖結構的復雜性，多種靈活精巧的術式應運而生，大量在時間和距離上的改進使上肢神經的損傷乃至全臂叢撕脫傷的治療充滿了樂觀的前景。

參考文獻：

［1］ 黃綏仁，郁以紅，顧玉東，等.應用感覺神經電位和體感誘發電位診斷臂叢損傷［J］.手外科雜志，1987，3(1).

［2］ 張凱麗，徐建東.臨床實用神經肌電圖診療技術［M］.上海：復旦大學出版社，2004.

［3］ 梁銀杏，勞鎮國，戚劍，等.神經肌電圖與MRI檢查結合診斷臂叢神經損傷［J］.中山醫科大學學報，2002，23(6):473.

［4］ 范正偉.手術治療臂叢神經損傷16例報告［J］.中醫正骨雜志，2000，12(11):34.

（責任編輯：陳涌濤）