急性膽囊炎超聲影像診斷與辨證治療

金　晶　岳沛平

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210000）お

摘 要：急性膽囊炎易被誤診為肝管及膽總管結石，延誤治療。因此在急性膽囊炎超聲影像診斷、鑒別與辨證的過程中，要見微知著，全面細致，中西雜糅，經充分考慮再下結論，才能具有準確的判斷力和較強的預見性；此外，在該病的治療上要審時度勢，選擇正確的手術方案或實施保守治療。

關鍵詞：急性膽囊炎；超聲檢查；影像診斷；辨證

中圖分類號：R575.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0110-02

急性膽囊炎易被誤診為肝其它疾病，因此在檢查時要做到以下幾點。

1 見微知著，全面細致——精確與其它病癥相鑒別

急性膽囊炎常常被誤診為肝管和膽總管結石，可能由于檢查時肝管及膽總管內可見多個回聲增強光團，并伴聲影；很可能是由于膽道炎性梗阻，膽道內炎性細胞，組織碎屑沉淀凝集成團而造成的強回聲被誤診為結石。因此對于膽囊附近回聲帶的增強要多作考慮，以區分結石和炎性梗阻的團塊。相類似的，急性膽囊炎也常與急性胰腺炎相混淆，并且相互影響，有急性膽囊炎合并膽囊炎者，也有急性胰腺炎合并胰腺炎者。前者膽囊輪廓明顯增加，壁毛糙，增厚明顯可呈雙層，張力增高，透聲差；后者以胰腺輪廓明顯增大、增厚為特征。應在進行體格檢查、生化檢查（血、尿淀粉酶測定等）時，結合超聲等檢查進行鑒別。此外，臨床也有右下肺炎被誤診為急性膽囊炎的病例，尤其是一些原先有慢性膽囊炎、膽結石病史的右下肺炎患者。當患者惡心嘔吐、右上腹疼痛、發熱并伴咳嗽，超聲顯示膽囊體積增大、壁增厚、有結石影時，一般多忽略了發熱伴咳嗽癥狀，僅考慮為慢性膽結石急性發作。但是作膽囊炎治療后并未見效，再拍胸片發現右下肺密度增高影，才考慮為急性右下肺炎。這也說明在超聲檢查的同時還要充分結合患者的癥狀、體征及發病原因，綜合考量，再下結論。

回顧文獻，也可見到一些過于肥胖、腹壁下垂的急性膽囊炎患者被誤診為急性闌尾炎的報道^[1]。其誤診原因是：這一類病人體型過于肥胖，膽囊深陷，大網膜與壁層腹肌隔離，右下腹腹膜直接接受刺激，表現為右上腹疼痛不明顯，且疼痛偏于右下腹，與闌尾炎癥狀類似。

2 中西雜糅——辨病與辨證相結合

急性膽囊炎在分型中應該多屬于肝膽濕熱型和熱毒型，發病急，轉變快。也有部分病癥由肝郁氣滯引發，病情較輕淺。根據《中醫影像診斷學》分類標準^[2]：肝膽濕熱型：膽囊輪廓明顯增加，壁毛糙，增厚明顯可呈雙層，張力增高，透聲差，囊內可有彌漫性小光點或中等強度之沉積性回聲，為伴結石或結石嵌頓，結石可較多，以大中結石為主，肝內膽管、膽總管、肝總管可模糊毛糙；熱毒型：膽囊極度增大，壁增厚明顯，呈低回聲暗帶，囊后壁遠端回聲增強區不明顯，膽囊內透聲差，見散在不均細光點，無聲影，結石往往以大結石為主，分布在膽囊頸、膽囊管，同時伴膽總管結石，膽總管壁毛糙增厚、模糊或擴張；肝郁氣滯型：膽囊形態正?；蚵源?，壁毛糙也可稍增厚，透聲正常或稍差，伴結石時或較高，以中等結石為主；肝部脾虛型：膽囊細長或縮小，甚則變型，囊壁增厚，厚薄不均，呈不規則形，與周圍粘連，膽囊輪廓與肝臟分界不清或消失，透聲差，張力低，膽汁少，緊裹結石，以中小結石為主，膽囊收縮率明顯降低。

常熹^[3]對104例急性膽囊炎的超聲影像根，據上述分類與中醫臨床辨證證型的符合率統計摘錄如下：其中肝郁氣滯型65例中63例符合，符合率達96.9％；肝膽濕熱型32例中26例符合，符合率達81.3％；肝郁脾虛型6例中有5例符合，單獨1例的熱毒型并不符合，但尚不能說明問題。由此可見中醫證型和影像學的這一對照關系是可以成立的，在一定程度上有很高的參考價值。因此，在臨床上，我們可以應用中醫的辨證分型預測急性膽囊炎可能的超聲表現，也可以根據超聲表現參考并證實自己的辨證，有助于進一步的治療。當然從分類標準看，從肝郁氣滯型到肝膽濕熱型，再到熱毒型的超聲對照標準，是一個病變程度由輕到重的分層體現過程，也體現了病情由輕到重的發展，對每一階段中醫證型和西醫超聲特點都是很好的體現。

3 審時度勢——正確選擇手術方法

目前普遍認為急性膽囊炎在發作期宜早發現、早診斷、早治療、早手術。雖然膽囊炎的超聲檢查判斷并不困難，但是必須充分結合其發病期、病變的超聲檢查情況，注意排查。尤其遇到復雜情況如炎性水腫明顯、結石嵌頓頸尾部、回聲不清晰、膽囊壁增厚顯著等情況時要及時準確地判斷，選擇保守或手術治療，確定手術的方法及手術注意事項。盡量減少采取腹腔鏡未果轉投開腹切除手術的情況，并且對手術中的問題要有一定預見性，做到審時度勢，正確選擇手術方法。以往急性膽囊炎是不主張用腹腔鏡的，尤其結石性的急性膽囊炎，過去是腹腔鏡切除的相對與絕對禁忌證^[4]。但是隨著技術改良革新，很多急性膽囊炎手術可采取創傷小、恢復快的腹腔鏡，但是有些病人由于膽囊嚴重感染發炎或者發生膽總管阻塞、巨型結石等情況，仍然需要做開腹膽囊切除術。因此超聲檢查的正確判斷對選擇手術方法至關重要。此外結石數量、大小，結石部位和膽管長度密切相關。若在急性期即使可見明顯水腫，但是結石較小而少或無，膽管長度較長，粘連程度較輕，漿膜粘膜容易分離，仍然可以使用腹腔鏡。但是如果膽囊壁增厚明顯，腹腔鏡手術難度加大。此外若有結石多發或巨大，膽管較短，粘連嚴重等要考慮開腹手術。當然這些影響因素相疊加，或單個因素越嚴重，開腹手術的難度也會越大。另外手術必須要考慮膽囊三角區解剖時不清晰伴脂肪沉淀、膽管難剝離、出血量增加、膽囊破漏和移出困難等各種情況。尤其值得注意的是：如果超聲檢查顯示膽囊腫大，膽囊頸部不清，必須在排除十二指腸氣體干擾的情況下考慮是否是頸部結石嵌頓，這種情況一般開腹手術也比較困難，因為結石聲影影響到了膽囊管結石到膽總管距離的測量，并且可能伴有比較嚴重的炎癥滲出。

4 結語

在急性膽囊炎超聲影像診斷、鑒別與辨證的過程中，要見微知著，全面細致，中西雜糅，充分考慮再下結論，方能具有準確的判斷力和較強的預見性；治療上要審時度勢，選擇正確的手術方案或行保守治療。漢?袁康《越絕書?越絕德序外傳》：“故圣人見微知著，睹始知終?！痹诩毙阅懩已椎某暀z查中，尤以見微知著最為關鍵。必須遵循此道，從而把握病情，雖不為圣人，亦為醫道也。

參考文獻：

［1］ 方斌.急性膽囊炎誤診為急性闌尾炎25例臨床分析［J］.實用鄉村醫生雜志，1995，5（10）：31.

［2］ 惲敏.中醫影像診斷學［M］.第1版．南京：南京出版社．1994．

［3］ 常熹.中醫影像診斷學膽囊炎篇實用價值探析［J］．江蘇中醫，1988，19（2）：15.

（責任編輯：陳涌濤）