胃腸道間質瘤的臨床病理及免疫組化分析

周偉平

（株洲市三醫院，湖南 株洲 412003）お

摘 要：目的：探討胃腸道間質瘤（GIST）的臨床表現、臨床病理特征和免疫組織化學特征。方法：對我院18例手術切除的GIST患者標本的臨床表現、臨床病理特征和免疫組織化學特征進行分析。結果：本組GIST最常發生于小腸，占55.6%（10/18）；其次為胃，占27.8%（5/18）；直腸，占11.1%（2/18）；結腸，占5.6%（1/18）。腫瘤最小0.6cm×0.5cm×0.4cm，最大25cm×14cm×12cm。梭形細胞為主14例，上皮樣細胞為主3例，混合細胞（兼有梭形和上皮樣細胞特征）1例。本組GIST的CD34陽性率88.9%（16/18），CD117陽性率94.4%（17/18），SMA灶性陽性率16.7%（3/18），S-100均陰性，Desmin均陰性。18例GIST患者中，良性5例，交界性9例，惡性4例。結論：免疫組化聯合使用，包括CD117和CD34在內的一組抗體是必要的，只有這樣才可能提高GIST的診斷率。但在GIST良、惡性診斷上仍需結合腫瘤的大體、組織學形態及生物學行為等綜合考慮。

關鍵詞：胃腸道間質瘤；病理；免疫組化

中圖分類號：R735文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0090-03オ

GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，是一種獨立的疾病，在形態學上主要由梭形細胞和上皮樣細胞組成，因其形態多變，光鏡下很難與平滑肌（肉）瘤和神經鞘瘤相區別^[1]，隨著免疫組化及分子生物學研究的突破，發現這類腫瘤具有多種免疫表形及分化，不一定具有平滑肌的免疫表型和電鏡特點，目前認為其起源于胃腸道壁的卡哈爾細胞并表達CD117和/或CD34。本篇對18例GIST的臨床表現、臨床病理特征、免疫組織化學特征等進行分析，為GIST的診斷、鑒別診斷和治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例標本來自我院病理科2001年11月—2007年11月期間手術切除的GIST患者，均符合目前公認的GIST組織學形態標準^[2]，并經免疫組化染色證實診斷；其中男10例，女8例；年齡15～83歲，平均54歲；臨床表現主要為嘔血、黑便、黏液便、腹痛、腹脹和腹部包塊。

1.2 方法

全部標本經10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，厚4mm連續切片，HE染色，光鏡觀察。采用S-P法檢測CD117、CD34、結蛋白（Desmin）、平滑肌肌動蛋白（SMA）和S-100蛋白（S-100）。切片經二甲苯脫蠟、梯度酒精脫水后，3%H2O2沖洗；血清封閉非特異抗體；加一抗在室溫下放置2h，沖洗；滴加試劑1，室溫20min，沖洗；滴加試劑2，室溫20min，沖洗；應用DAB溶液顯色，蒸餾水沖洗、復染、脫水、封片。結果判斷分陽性、陰性。腫瘤細胞陽性超過5%為陽性，否則為陰性，腫瘤細胞漿或膜呈棕黃色為陽性。所用免疫組化檢測試劑均購自北京中山生物技術有限公司。

1.3 觀察指標及療效評定標準

1.3.1 GIST良惡性判斷標準

采用Lewin等^[3]和Emory等^[4]的標準，將GIST的惡性指標劃分為肯定惡性指標和潛在惡性指標，從而將GIST分為良性GIST（無任何惡性或潛在惡性指標）；惡性GIST（具備1項惡性指標或2項潛在惡性指標）；潛在惡性GIST（僅具備其中1項潛在惡性指標）。

1.3.2 惡性指標

肯定性惡性指標：①腫瘤出現遠、近臟器的轉移；②腫瘤浸潤鄰近器官。潛在惡性指標：①腫瘤直徑：胃間質瘤>5.5cm，腸間質瘤>4cm；②核分裂象：胃間質瘤>5個/50HPF，腸間質瘤≥1個/50HPF；③腫瘤出現壞死；④核異形性明顯；⑤細胞豐富密度大；⑥上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀排列。

1.3.3 免疫組化結果判斷及GIST分型免疫組化結果

陽性表達為腫瘤細胞胞漿呈棕黃色，陽性細胞>5%，即判為陽性。腫瘤細胞不表達或陽性細胞<5%判為陰性。GIST分型以免疫組化結果為主，若SMA部分陽性，即為GIST伴腫瘤平滑肌分化，S-100部分陽性為GIST伴神經分化；如果SMA和S-100均為陽性為雙向分化，SMA和S-100均為陰性則為腫瘤未分化，為純間質瘤。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤分布和生長方式

本組GIST最常發生于小腸占55.6%（10/18），其次為胃占27.8%（5/18），直腸占11.1%（2/18），結腸占5.6%（1/18）。通常為肌壁間腫塊，可向腔內生長，粘膜面光滑，亦可繼發潰瘍，或向外、向漿膜下生長，甚至腫物主體在壁外，只有細蒂與腸壁相連。

2.2 病理檢查

大體：腫瘤最小0.6cm×0.5cm×0.4cm，最大25cm×14cm×12cm，大多數為境界清楚的結節狀或分葉狀腫物，呈圓形、卵圓形或啞鈴形，結節狀或分葉狀，部分可見菲薄的纖維性包膜，切面灰白質韌，部分腫瘤呈魚肉狀伴出血、壞死及囊性變。

2.3 組織學特征

梭形細胞為主14例，上皮樣細胞為主3例，混合細胞（兼有梭形和上皮樣細胞特征）1例。2.4 免疫組化檢查

本組GIST的CD34陽性率88.9%（16/18），CD117陽性率94.4%（17/18），SMA灶性陽性率16.7%（3/18），S-100均陰性，Desmin均陰性。

2.5 胃腸道間質瘤組織學良惡性分布

表1所示。

2.6 瘤細胞HE染色體及免疫組化圖片

見圖1、圖2、圖3、圖4。

3 討論

1983年Mazur等^[5]等發現缺乏平滑肌細胞超微結構特征和免疫組化特征的一組非上皮源性胃腸道間質性腫瘤，命名為GIST。GIST是一種形態表現十分復雜的腫瘤，可發生于任何年齡段，但多見于中老年人群，男女發病率無明顯傾向，光鏡下其表現形式較多樣。梭形細胞和（或）上皮樣細胞可呈柵欄、編織狀、彌漫片狀、巢狀等排列，瘤細胞也可呈明顯的多形性，腫瘤小時通常無癥狀。X線照片、CT、MRI、胃腸鏡或B超檢查可能發現潰瘍、腫塊等，但定性診斷陽性率不高，僅憑HE染色形態學診斷該腫瘤也存在一定的困難。免疫組化分析簡單易行，成為其診斷的輔助手段，且便于臨床推廣。

近年隨研究的深入，GIST被定義為原發于消化道，表達c-kit蛋白（CD117），富于細胞的梭形、上皮樣、偶或多形性的間葉腫瘤^[6]。應注意勿與胃腸道間葉源性腫瘤（GIMT）相混淆。GIST的病理特點：①腫瘤細胞形態有兩種：一種為梭形，核呈桿狀，兩端尖或鈍圓，胞質較豐富，胞漿略嗜酸性或嗜堿性，一種為上皮樣細胞呈圓形或多角形，核圓，胞漿豐富淡染，常見空泡形成。梭形細胞排列呈交叉束狀、漩渦狀、車輻狀，上皮樣細胞呈彌漫片狀、巢索狀排列；②70%的GIST是梭形細胞形態，20%~30%的GIST可見有上皮樣細胞形態；③良性和交界性GIST瘤體直徑較小，核分裂象均小于5個/50 HPF；④惡性GIST瘤體直徑大，瘤細胞豐富至密集，核異型明顯，核分裂象≥5/50 HPF。熟悉GIST的病理形態學特點，對診斷有重要意義。CD117是原癌基因c-kit的產物，是一種跨膜的Ⅲ型酪氨酸激酶的生長因子受體，屬于免疫球蛋白的超基因家庭成員，CD117抗體對診斷GIST具有較好的敏感性和特異性。CD34是一種糖基化糖蛋白，是骨髓、造血前體細胞的抗原。Miettinen等^[7]應用CD34、CD31、SMA、Desmin、S-100等檢測109例GIST來分析其免疫組織化學特征，結果表明絕大部分GIST表達CD34，13%～25%灶性表達SMA，Desmin幾乎無表達；典型平滑肌瘤及神經鞘瘤不表達CD34，分別SMA及S-100陽性；良惡性GIST免疫表型無顯著差異。近年來研究發現CD34和CD117在GIST組織中廣泛表達，陽性率分別為80%~100%和70%~80%；從本次研究結果中可以看出在GIST中CD117陽性表達率為94.4%，且其陽性表達不受組織學類型，良惡性及部位不同的影響。在本次GIST中CD34陽性表達率88.9%，但惡性GIST的表達低于良性，可能與CD34丟失有關，這一現象與隆突性皮膚纖維肉瘤發生纖維肉瘤性變后不表達CD34或灶性表達結果相同，說明GIST可出現部分平滑肌分化。同時還提示CD117是比CD34更敏感的指標。

綜上所訴，對消化道梭形細胞為主的腫瘤、上皮樣細胞為主或兩者細胞并存的腫瘤，應首先考慮GIST的可能。免疫組化聯合使用，包括CD117和CD34在內的一組抗體是必要的，只有這樣才可能提高GIST的診斷率。但在GIST良、惡性診斷上仍需結合腫瘤的大體、組織學形態及生物學行為等綜合考慮。

參考文獻：

［1］ LOGRONO R，JONES DV， FARUQI S， et al. Recent advances in cell biology， diagnosisand therapy of gastrointestinal stromal tumor （GIST）［J］. Cancer BiolTher， 2004， 3（3）： 251-258.

［2］ 趙海路，紀小龍.消化道間葉性腫瘤的新認識［J］. 新消化病學雜志，1996（4）：100.

［3］ LEWIN KJ， RIDDELL R H， WEINSTEIN WH， et al. Gastrointestinal pathologyand its clinical implications ［M］. New York： Igaku- shoin，1992.

［4］ EMORY TS， SOBIN LH， LUKES L， et al. Prognosis of gastrointestinalsmooth- muscle（stromal）tumors： dependence on anatomic site［J］. Am JSurg Pathol， 1999， 23： 82-87.

［5］ MAZUR MT，CLARK HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis［J］. Am J Surg Pathol， 1983， 7： 507.

［6］ 朱雄增，侯英勇.對胃腸道間質瘤的再認識［J］.中華病理學雜志，2004，33 （1）：3.

［7］ MIETTINEN M，VIROLAINEN M，SARLOMO-RIKALA. Gastrointestinal stromal tumors：Value of CD34 antigen in their indentification and separation from true leiomyomas and schwannomas ［J］. Am J SurgPathol，1995，19：207.

（責任編輯：陳涌濤）