改良雙鋼板內固定治療嚴重粉碎性脛骨平臺骨折臨床觀察

陳國鵬

（廣州市番禺區沙灣人民醫院，廣東 廣州 511483）お

摘 要：目的：觀察改良雙鋼板內固定治療嚴重粉碎性脛骨平臺骨折的療效。方法：22例脛骨平臺骨折，進行切開復位，脛骨外側平臺使用解剖鋼板、內側使用前臂Lcp-Dcp或重建鋼板做抗滑有限固定并植骨。隨訪至骨折愈合，觀察骨折有無再移位，并測定關節活動度和愛荷華（Iowa）膝關節評分。結果：應用改良雙鋼板內固定治療嚴重粉碎性脛骨平臺骨折，術后骨折固定牢靠，22例骨折全部愈合，無再移位發生，平均關節活動度為屈曲91°，平均Iowa評分為91分。結論：雙鋼板內固定治療嚴重粉碎性脛骨平臺骨折可取得牢靠固定，是一種很好的選擇，但尚待大樣本研究進行驗證。

關鍵詞：骨折；脛骨平臺；鋼板內固定

中圖分類號：R274.12文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0076-02

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，處理不當會造成膝關節穩定性和活動性的破壞。目前大多數學者認為，對關節內骨折應早期通過手術恢復關節的連續性和獲得穩定固定，以利于早期功能鍛煉，減少病殘。2002年3月—2005年10月，我院采用雙鋼板內固定治療嚴重粉碎性脛骨平臺骨折22例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例，其中男14例，女8例；年齡22~63歲，平均42歲。按照Schatzker分類^[1]，Ⅳ型3例，Ⅴ型12例，Ⅵ型7例；左膝10例，右膝12例；開放性骨折2例，閉合性骨折20例；伴前交叉韌帶損傷7例，后交叉韌帶損傷2例，內側副韌帶損傷3例，外側副韌帶損傷2例，內側半月板損傷10例，外側半月板損傷4例，無神經血管損傷。1.2 手術方法

除開放性骨折行急診手術外，其余病例均待腫脹減退、軟組織條件滿意后行切開復位。術中使用氣囊止血帶止血，不輸血。均采用內側和外側雙縱形切口，撬撥整復塌陷及分離的骨折塊，對有塌陷的關節面在直視下將塌陷撬起，并適當地矯枉過正，暫行克氏針固定骨折塊，C臂X線機透視觀察正側位脛股關節面對合情況、關節面的平整度及內、外側間隙的寬度，滿意后取大小匹配的帶有兩面皮質骨的髂骨或AO人工磷酸鈣骨塊植入。外側使用AO或江蘇武進三廠4.5mm“L型”或高爾夫鋼板做支持固定，內側則使用短節段的AO或江蘇武進三廠前臂Lcp-Dcp或重建鋼板做抗滑有限固定，螺釘可只穿一層皮質，重建內側皮質的連續性，并防止骨片滑動。結合術前檢查，術中常規探查半月板和前后交叉韌帶有無損傷，原則上盡可能保留半月板。22例均未切除半月板，其中3例髁尖隆突骨折行鋼絲固定，無前后交叉韌帶斷裂。常規放置負壓引流管，于術后48~72h拔除。除同時做髁尖隆突骨折鋼絲固定3例術后使用石膏插制動外，其余患者術后1~2周CPM功能鍛煉，出院后即鼓勵主動的不負重膝關節運動。術后10周開始部分負重行走。

1.3 評價方法

術后即拍X線片。住院期間觀察傷口愈合情況。一般術后2周折線出院，分別于術后1、2、3、4、5、6個月及以后每3個月隨訪1次。平均隨訪15個月（12~25個月）。每次隨訪均拍膝關節正側位X線片。在術后1年隨訪時記錄患者的關節活動度，并進行愛荷華（Iowa）膝關節評分。

2 結果

2.1 X線檢查

在正側位X線上觀察骨片有無發生再移位。評價標準是對比術后X線檢查結果，關節面或內外側皮質移位超過5mm即認為發生再移位。隨訪期間無一例發生再移位。

2.2 骨折愈合時間

骨折愈合時間4~7個月，平均6個月。骨性愈合時間6~15個月，平均10個月。

2.3 關節活動度

平均關節活動度為屈曲91°（76°~125°）。

2.4 Iowa關節評分

平均Iowa膝關節關節評分為91分（75~101分），優良率達86%（19/22）。

3 討論

3.1 手術適應癥的選擇

嚴重粉碎性脛骨平臺骨折屬關節內骨折，其脛骨關節面的正常關系已喪失，平臺的塌陷及移位使關節內單位面積應力顯著增加，超過了關節軟骨的自動修復能力，易發生創傷性關節炎，而關節軸向對線不良或不穩時，可加速這種退變過程。恢復關節的對合關系是最基本也是最重要的^[2]。白建忠等^[3]從影像學上把脛骨平臺骨折分為1~3級，凡塌陷＞10mm、傾斜＞10°、關節面裂陷＞5mm為3級，具有手術指征。臨床上絕大多數嚴重粉碎性脛骨平臺骨折都具有相應的手術指征。但對于脛骨平臺骨折的治療，長期以來一直存在爭議。尤其是Schatzker分型中為Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型的骨折，往往很難在滿意的復位固定和避免軟組織進一步損傷之間找到一個平衡點。按照AO堅強內固定的原則，在切開復位的同時，在外側和內側均使用支持鋼板，以獲得牢固的穩定性。但由于脛骨內側缺乏肌肉覆蓋，使用支持鋼板需要廣泛的軟組織剝離，所以術后容易發生傷口感染或皮膚張力過大導致骨髓炎。而如果僅僅使用外側支持鋼板而忽視內后側皮質的完整性，術后容易發生膝關節內翻畸形^[4，5]。近幾年，隨著AO觀念的發展，出現了生物接骨法（biological osteosynthsis，BO）甚至中國接骨法（chinese osteosynthsis，CO）的觀點。目前，對于嚴重粉碎性脛骨平臺骨折的手術治療主要有兩種方法，一種是經皮穿刺或有限切開復位加外固定支架（如單側多功能外固定支架）固定；另一種就是外側使用堅強支持鋼板，內側使用抗滑鋼板。

3.2 術中體會

（1）切口的選擇。盡管有些學者^[2]認為正中直切口有暴露充分、皮瓣血運損傷小、晚期重建仍可重復使用此切口等優點，但實際上脛骨平臺骨折塊大多偏于后內側，直切口難以顯露骨折塊及復位，而且嚴重粉碎性脛骨平臺骨折大多伴有脛骨結節及髕腱止點損傷的可能，而雙側縱形切口有避免這些因素的優點。

（2）盡量修復損傷的半月板及韌帶。半月板具有傳導載荷、維持關節穩定、協助潤滑關節的作用，切除半月板，必然導致遠期關節退變加重，膝關節不穩^[6]。韌帶在關節活動中起著重要的限制作用，對骨與關節穩定性的維持是不可忽視的，如失去早期修復，必然導致關節不穩，退變加重。

（3）內側鋼板盡可能使用短節段窄的抗滑鋼板，因鵝足腱等結構致密，暴露關節面外側困難，選用窄的鋼板，既可堅強固定，又可避免為了暴露骨折端而過多剝離內側結構，加重膝關節不穩。因為骨折塊大多有向后移位傾向，故抗滑鋼板應放于偏內后側。植骨時既要考慮到脛骨平臺骨折冠狀面的塌陷，又要考慮到矢狀面的劈裂，不適當的植骨不僅不能填充塌陷，反而加重了矢狀面裂隙的可能。

3.3 早期功能鍛煉的重要性

術后早期關節功能鍛煉不僅可加速血腫吸收、減少關節粘連，更重要的是能減少肌腱、韌帶及關節囊的攣縮。不然，待關節僵直形成以后，再好的鍛煉也收效不佳，即使行關節松解術，仍有一部分病例達不到理想效果。因此，有條件者視骨折術后穩定情況應盡早行CPM功能鍛煉，即便沒有條件，也應盡早指導患者在不負重狀態下行關節主動或被動屈伸運動。

3.4 功能評估

Iowa膝關節評分被廣泛應用于創傷后膝關節的功能評估^[7]。它包括功能（35分）、疼痛（35分）、步態（10分）、畸形（10分）和活動度（10分）五個方面，滿分為100分，超過80分即為優良。盡管本組22例取得較好的評分，但決定術后膝關節功能好壞的最主要因素是手術中關節面復位的平整性。

本研究主要觀察改良雙鋼板內固定治療嚴重粉碎性脛骨平臺骨折的臨床效果及內側有限短節段鋼板固定能否維持內側皮質的穩定性，即是否具有抗滑作用，以維持在手術中取得的復位效果。結果顯示，本組無一例發生再移位現象，提示該固定方法穩定可靠，同時又能避免軟組織過多剝離，但尚待大樣本研究進行驗證。

參考文獻：

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［6］ 王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版，北京：人民衛生出版社，2003：1037-1038.

［7］ MARSH TM，SMITH JL，DO TT.External fixation and limited internal fixation for complex fracture of the tibia plateau［J］.J Bone Joint Surg（Am），1995（77）：661-673.

（責任編輯：曾楚華）