經皮腎鈥激光治療復雜性腎結石１６例分析

李　俊　李　波　普　泉　施洋君　鄒云偉

（建水縣人民醫院，云南 建水 654300）お

摘 要：目的：觀察并探討腔鏡微創治療復雜性腎結石的效果及安全性。方法：回顧性分析2007年11月-2008年10月間應用經皮腎鈥激光治療復雜性腎結石16例。結果：本組病例2例一期手術碎石成功，14例二期多通道碎石成功，其中6例3次多通道碎石并結合ESWL成功排盡碎石，手術時間平均140min。術后1月結石排凈率為80%。結論：微創經皮腎碎石術相對簡單，適應癥較寬，對復雜性腎結石可建立第二、第三通道進行多次碎石手術，并結合ESWL提高取石的成功率。鈥激光碎石的優良特性和微創經皮腎技術的結合提高了復雜性腎結石治療的安全性。

關鍵詞：復雜性腎結石；鈥激光；輸尿管鏡

中圖分類號：R692.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0057-02

復雜性腎結石的治療是泌尿外科的一個難點，主要為腎臟鑄形結石及多發結石，因結石反復刺激而致炎性反應、組織增生、腎積水、腎功能不全。我科于2007年11月-2008年10月間，采用微創經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療復雜性腎結石16例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例16例，男性12例，女性4例；年齡26~63歲，平均40歲；術前常規IVP、B超等檢查，其中雙腎鑄形結石2例，單腎多發結石14例，左腎8例，右腎6例，結石直徑1.5~4.2cm；腎功能不全1例，重度積水5例，中度積水11例。

1.2 手術方法

選用國產的科瑞達30W鈥激光機550μm光纖，國產液壓灌注泵，設定碎石功率1.0~1.5J，采用微創經皮腎輸尿管鏡下鈥激光碎石術，病人4例采用連續硬膜外麻醉，12例采用氣管插管麻醉。先行患側輸尿管逆行插管，逆行造影同時形成人工腎盂積水。之后取平俯臥位，腹部墊高使背部水平，多以11肋間和腋后線同肩胛下角線之間的區域，并結合X線或B超的定位來選擇穿刺點，常于11肋間腋后線相交點穿刺。穿刺成功后，通過針鞘引入斑馬導絲，并盡量將導絲放入輸尿管內或在腎內纏繞2圈以上。沿穿刺針切開皮膚和筋膜2cm，用筋膜擴張器按順序沿斑馬導絲從8F~16F逐號擴張通道，并留置16F的pell-away鞘，形成經皮腎通道。在建立通道過程中，應不斷地逆行注水，觀察到有水流出后，說明已到腎盂，應避免擴張器進入過深造成損傷。沿通道插入輸尿管鏡尋找到結石后，以鈥激光光纖，18W功率進行碎石，將碎石沖出或用取石鉗取出。鈥激光碎石比較慢，手術時間較長，平均140min。碎石后，將雙J管沿斑馬導絲留置于輸尿管內，并留置16F腎造漏管。6例殘留結石患者結合ESWL排出碎石。

1.3 治療與轉歸

16例病人中2例一期手術成功，該2例病人術前均有中重度積水；14例病人2期手術并建立第2通道碎石和取石成功，其中6例3次通過第2通道碎石和取石并結合ESWL成功排出碎石，間隔時間5~8d。術后1月結石排盡率80%，未發生腎的大出血使手術終止，但因結石大或多發，手術時間較長，為手術安全常需2期和多次碎石取石術。

2 討論

復雜性腎結石的治療是泌尿外科的一個難點，很多是采用開放手術治療，但手術技巧要求高、創傷大、腎臟損傷重，而且嚴重并發癥發生的機會多，術后殘留結石多，再次手術時難度很大。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，波長2100μm，位于水的最強吸收區域，能被肌體組織很好地吸收，傳導光纖不但細，而且有可變性，是目前公認的腔內碎石的最好能源。隨著技術的進步及設備的改善，經皮腎鏡手術以其創傷小、手術效果好的特點已經成為腎臟鑄形結石及多發結石、腎下盞結石的一線治療手段^[1]。微創經皮腎鏡碎石術更因其具有低手術風險的特點，正不斷擴大應用范圍，成為復雜上尿路結石現代治療的重要方法。在目前微創腔道泌尿技術廣泛開展的條件下，應用微創經皮腎通道以鈥激光碎石治療復雜性腎結石有很多的優勢。微創的經皮腎通道14F~18F，較傳統的28F~34F的大通道不易發生腎臟大出血，手術并發癥少。由于擴張通道小，術中不易損傷血管，穿刺技術要求相對簡單，不要求必須從腎盞的穹隆進入，因此對于鑄形結石或多發結石可以1期或2期多次進行多通道碎石，可大大提高手術的成功率，減少結石殘留，而且可加快手術的進度，避免因長時間手術，灌注液外滲導致腎周廣泛水腫和液體的大量吸收。腎盂壓力增高時易致解剖最薄弱處的腎盞穹隆部發生破裂，沖洗液經破裂處外滲至腎周或沖洗液進入腎間質，使腎內壓升高并損傷腎小管細胞，沖洗液可通過管壁外滲，沿結締組織小梁滲出到腎周^[2]。本組16例病人術中或術后B超均發現腎周不同程度的腎周積液，5例發生寒戰發熱。多通道碎石還可以大大降低腎內的灌注壓，減少逆行感染和液體吸收，可避免發生危及生命的敗血癥。當術中發現病人出現寒戰或發熱時，應及時用地塞米松10mg和速尿10mg靜脈注射，并盡快結束手術，以保證病人的安全，提高手術的安全性。李建新等報道手術時間的長短同逆行感染有明顯的正相關關系，潘建剛等認為控制術中腎盂壓力及手術時間，尤其是高壓累積時間尤為重要。因此手術中應注意手術時間，并盡可能控制在180min內，不能一味地為取盡結石而無限制地延長手術時間，使病人處于危險的境地，亦不能強求一次取盡結石，復雜性腎結石常需多次取石，但對于經3次以上MPCNL仍有結石殘留的患者^[3]，不強求做更多次數或更多通道的取石，殘留結石可結合體外沖擊波碎石來處理。本組有6例患者結合ESWL排盡結石。鈥激光碎石后，結石碎裂為很小的顆粒，易于從造漏通道沖洗排出，亦便于后期排石，從而提高結石的排凈率。

參考文獻：

［1］ LINGEMAN J E，NEWMARK J R，WONG M Y C.Classification and management of staghorn calculi. In：Smit AD，editor.Controversies inendourology［M］.Philadelphia：Saunder，1995：136-144.

［2］ KUNIN M.Bridging septa of the perinphric space：Anatomic，pathologic，and diagnostic considerations［J］.Radiology，1986，15（8）：361-365.

［3］ 張鐵癢，楊江根，肖克峰，等.微創經皮腎穿刺造漏取石術治療復雜性腎結石［J］.中國內鏡雜志，2008（5）：482-484.

（責任編輯：姜付平）