９２例人工全髖關節置換術的臨床分析

毛　軍

（內江市中醫院，四川 內江 641000）お

摘 要：目的：探討92例人工全髖置換術髖的重建及假體置換的方法和術后假體松動及感染的防治。方法：2001年11月-2008年10月共有92例不同病因髖關節嚴重病變患者行全髖關節置換術治療。結果：術后92例跟蹤隨訪（術前髖臼嚴重病變伴髖關節半脫19例；高齡股骨頸骨折32例；髖臼骨折伴骨頭中心脫位13例；股骨粗間粉碎性骨折16例；晚期類風濕性關節炎7例；腫瘤5例），術后手術切口愈合不良1例，假體脫位2例，假體松動1例，股骨上段劈裂1例。結論：人工髖關節置換是目前技術最成熟的手術之一，在復雜人工全髖關節置換術中，由于局部解剖結構的變化，恢復和重建髖關節正常生理結構為其重點，視術中具體情況，最大限度地恢復髖關節生理解剖，預防術后假體松動、感染，以求獲得較好的臨床療效。

關鍵詞：人工全髖置換術；解剖結構；假體松動

中圖分類號：R684文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0055-02オ

人工髖關節置換術已成為十分成熟的一種醫療技術，是治療髖關節疾病成功率較高、效果肯定的一種方法。相對于初次手術單純、簡單、結構變化不大的人工全髖關節置換而言，病情相對復雜的人工關節置換手術，如重度髖臼發育不良、先天性髖關節脫位、髖臼骨折伴股骨頭中心脫位、髖關節翻修、髖關節結核、腫瘤關節置換術后的松動感染等疾病，正逐漸成為臨床骨科髖關節置換術發展研究的重點和難點。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組92例，男59例，女43例；年齡35~86歲，平均56歲；其中髖臼嚴重病變伴髖關節半脫位19例，高齡股骨頸骨折（70歲以上）32例，髖臼骨折伴骨頭中心脫位13例，股骨粗間粉碎性骨折16例，晚期類風濕性關節炎7例，腫瘤5例；術后手術切口愈合不良1例，假體脫位2例，假體松動1例，股骨上段劈裂1例。

1.2 方法

1.2.1 術前評估

包括患者的全身情況，心肺等全身重要臟器功能，既往髖部手術史，關節活動度，肢體長度，骨盆傾斜度，腰椎退行性變及膝關節，患肢肌力情況。

1.2.2 術前影像學評估

包括骨密度，髖臼的形態、大小、發育情況，假體大小與選擇，放置的平面和位置，股骨上段情況，下肢短縮程度，骨床對假體的包容程度。

1.3 手術切口：外側切口與后外側切口

髖臼處理：根據術前X線片及其它影像學的評估，進行真臼位置的判定，確定髂前上棘、髂嵴、髂后上棘等。術中根據真臼位置與各定位標志的關系進行真臼的重建。對于髖臼結構變化巨大的，必要時術中輔以C型臂X線機監測定位。髖臼變淺的，通過對髖臼內壁的過度銼磨，予加深。無骨質缺損或缺損較少的髖臼，使用生物型髖臼。骨質缺損較多，應用巨大髖臼假體或金屬增強杯罩假體加骨水泥。節段型缺損或混合型缺損，應用自體股骨頭、異體骨、骨水泥、特制人工假體、金屬鈦網或杯罩等。術中試模，以假體合適、穩定、活動與功能良好為準。

1.3.1 股骨上段處理

根據股骨骨缺損情況，可選用長柄、超長柄和組合型股骨柄假體。根據骨質疏松程度及骨皮質的完整性，分別采用生物型假體加植骨或骨水泥型假體。局限性節段性骨質缺失，應用加長柄股骨假體加植骨；對于廣泛的骨缺損的，使用翻修型特制假體，股骨柄遠、近段組合式假體或定制假體。

1.3.2 對于髖關節粘連攣縮的處理

術前測量雙側髂前上棘距內踝長度及雙側股骨大粗隆與外踝連線，評定雙下肢長度。術中在髂骨和粗隆部做標記，測量松解前后大粗隆與其之間的距離，以確定術中延長長度。對內收肌、髂腰肌、闊筋膜、攣縮關節囊、臀大肌止點進行部分離斷、軟組織松解，同時注意保留外展肌群和臀中肌的完整性。

1.3.3 劈裂的預防和處理

對于髓腔狹小、畸形或骨質疏松者，選用細長柄的假體，術中操作輕柔，骨銼塑形，反復多次或預先環扎。

1.4 術后處理及護理

“丁”字鞋防旋制動，術后48～72h，引流量低于50mL拔引流管；常規兩聯抗生素預防感染10d（以血常規、血沉指標正常停用）；術后3～4d即可行股四頭肌等長收縮鍛煉，7～12d即開始行髖關節被動鍛煉，8～12周可部分負重，13～14周可完全負重行走。

2 結果

本組病例32例獲得隨訪，隨訪時間10個月～7年，術后常規X線復查。本組全部病例術后肢體不等長最大差距為3cm，部分病例完全糾正，術后病例下肢不等長平均差1.5cm。手術切口愈合不良1例，股骨上段劈裂1例，假體脫位2例，翻修髖臼后未再發生脫位。坐骨神經損傷1例，予營養神經，恢復滿意；深靜脈栓塞1例，經溶栓等處理后轉好。

3 討論

THR（人工髖關節置換術）技術極大地改善了髖關節疾病患者的生存狀態，但術后假體的松動及感染已成為手術失敗的最主要原因，兩者又是相互促進的，關節的摩擦和微動，必然會在假體周圍形成界膜和微粒，這就為病原微生物提供了繁殖的溫床;反之，關節周圍的感染所造成的骨質破壞，也是關節松動下沉的一個原因。因此，選擇合適的適應證，采用恰當的固定方法，正確的術前術后處理及增強患者免疫功能等，都將對延長假體使用壽命起到有益的作用。髖關節的病變是關節活動、下肢力學傳導功能及運動功能的障礙。手術目的是重建髖部穩定與力學環境，恢復髖關節和下肢的運動與支撐功能，并以最大限度恢復其生理解剖結構為準則。相對于初次的、結構變化不大的全髖置換，人工全髖置換的技術要求更高，而對髖部結構的重建是決定手術成敗的關鍵。對于復雜的髖關節病變，常常合并有髖部解剖結構的異常，術前準備與評估，特別是影像學評估也尤為重要。

3.1 病變髖臼的分析

髖臼是髖關節相對固定的部分，嚴重病變的髖關節，常并有解剖結構的改變。髖臼的重建應綜合考慮局部骨的質量、假體的穩定性、肢體長度的恢復、髖關節活動功能的恢復及對周圍血管神經的影響，晚期類風濕性關節炎、髖關節結核的髖臼關節面軟骨嚴重磨損破壞，甚至變形，髖關節發育不良。解剖異常主要表現為臼頂骨缺損、真臼變淺、變小、過度前傾。重度先天性髖關節脫位的髖臼可能嚴重上移，真臼的判定尤其重要。髖翻修與股骨頭中心性脫位的髖臼重建關鍵是確保髖臼假體的穩定，并使人工關節的旋轉中心盡可能地位于正常水平。

臼杯位置不正確是術后早期假體脫位的重要因素。假體的頭頸比、髖臼杯的位置、股骨假體的前傾角都與關節的穩定性相關，臼杯外展角及合適的前傾角可以提供較穩定的髖關節。一般認為臼杯置入的角度以外展角45°±10°前傾±15°，術后發生假體脫位，與術中髖臼假體外傾角過大、股骨上段假體前傾角過大、周圍組織松解過多有關。

3.2 對股骨上段的分析

經術前影像學測量與評估，術前用模板預測股骨頸截骨平面，術中定位測量骨標志間距后行綜合評定，置入假體試模后再次測量，調整股骨頭假體頸部及頭部長度等方法，可避免全髖關節置換術帶來的下肢不等長，同時也用來糾正術前存在的下肢短縮現象，是預防和治療全髖關節置換術后下肢不等長的有效方法。對嚴重下肢不等長的病例，術前牽引2~3周，術中予切斷部分髂腰肌與內收肌，適當松解周圍組織與神經等，如復位仍有困難的，坐骨神經受牽拉明顯的，尤其是嚴重雙下肢不等長的，原則上行股骨上段截骨短縮。對于術中復位困難者，不能強求，應注意神經的緊張度，避免損傷。

3.3 假體術后松動與感染的診斷與防治

全髖關節置換術（THR）是嚴重髖關節疾病的一種有效療法，近年來取得了很大的進展，但術后假體的松動以及假體周圍關節感染一直是困擾骨科醫生的兩大難題，防治THR松動及感染的發生是目前人工關節外科最重要的課題。

3.3.1 松動原因

發生松動的生物力學原理在于假體插入股骨髓腔，改變了股骨近端的正常應力分布，原由股骨近端承受的應力部分經髓內假體直接傳至股骨遠端，造成股骨近端應力遮擋。異常應力引起骨組織自我調節，重新塑形以使局部骨組織應力場恢復到正常水平，是構成假體松動的因素。

3.3.2 松動感染的診斷與防治

無菌性松動在臨床上最早表現為X線片上的假體周圍透明帶和骨溶解，當患者出現髖關節疼痛、活動障礙時往往已在松動的晚期，甚至發生了假體的下沉、脫位。因此有必要讓患者復查X線片，了解骨溶解的程度，而早期采取防治措施。通過提高骨水泥技術、改進假體材料及設計、注重手術技巧、個體選擇及生物相容性，應用藥物治療等，松動是可以延期或預防的。老年性骨結構本身的衰變也是引起假體松動的一個原因。因此，針對不同類型患者，采用恰當的固定方法，應用新一代骨水泥技術或生物固定技術，對減少松動發生具有重要意義。感染最常見的臨床表現是患髖休息痛與滲液。X線顯示透光線、局限性溶骨破壞及骨膜成骨對診斷感染有一定價值，使用抗生素對預防感染有一定意義，但對于圍手術期選用抗生素的種類和使用時間，尚存在很大爭議。預防性使用抗生素及術中使用抗生素為一種預防感染發生的積極措施。當已并發感染，假體無法保留時，可在擴創、取出假體后待感染控制再進行關節置換。

4 結語

THR技術被認為是骨科領域20世紀最令人振奮的科研成果，它極大地改善了關節疾病患者的生存狀態，但術后假體的松動及感染已成為手術失敗的最主要原因。因此選擇合適的適應證，采用恰當的固定方法，應用新一代骨水泥技術或生物固定技術、正確的術前術后處理及增強患者的免疫功能等，都將對延長假體的使用壽命起到有益的作用。對各種復雜的人工全髖關節置換，病情不一，術前充分評估與模擬尤為重要，具體方案亦應結合個體差異及術中情況進行制定，選擇最優方案，最大限度地恢復髖部生理解剖，恢復下肢的力學環境，定能獲得較好療效。

（責任編輯：姜付平）