胃癌與十二指腸球部潰瘍并存1例分析

鄧天偉

（重慶三峽中心醫(yī)院消化科，重慶萬州404000）

胃癌與十二指腸球部潰瘍并存1例分析

鄧天偉

（重慶三峽中心醫(yī)院消化科，重慶萬州404000）

胃腫瘤； 十二指腸潰瘍； 胃鏡； 病理學(xué)； 誤診

胃癌和十二指腸球部潰瘍是2種獨立的疾病，二者并存者非常少見。胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍合并存在時，臨床上稱為“復(fù)合潰瘍”[1]，此時胃部潰瘍往往認為是良性潰瘍，治療上按消化性潰瘍處理，預(yù)后良好。潰瘍型胃癌與胃潰瘍有時不易區(qū)分，潰瘍型胃癌與十二指腸球部潰瘍并存時容易誤診為“復(fù)合潰瘍”，造成誤診。本院2013年4月收治1例患者胃竇及十二指腸球部都存在潰瘍，胃部潰瘍經(jīng)病理檢查診斷為“腺癌”，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，農(nóng)民，因“腹脹、腹痛2個月”于2013年4月13日入院。入院前2個月，患者無明顯誘因感上腹痛，初為隱痛，偶爾發(fā)作，與進食無關(guān)，無反酸、噯氣等不適，進食后感腹脹，食量減少至平時的2/3，否認黑便史，未引起重視，半個月后腹痛逐漸加重，腹痛性質(zhì)與前無變化，發(fā)作次數(shù)增加，逐漸消瘦，在當?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院門診多次就診，診斷“慢性胃炎”，但未行鋇餐或胃鏡等檢查，給予“多酶片、多潘立酮、雷尼替丁”等治療，腹痛、腹脹等癥狀好轉(zhuǎn)，但很快再發(fā)，并進行性加重，體質(zhì)量下降約6 kg，2013年4月13日來本院就診收入本科。入院時生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心肺未聽到異常，腹部平坦，軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及增大，全腹未觸及異常包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音5～7次/分，余無異常。血常規(guī)：血紅蛋白（Hbg）93 g/L，白細胞（WBC）8.6×109L-1，中性粒細胞百分比（N）75%，尿常規(guī)正常，大便常規(guī)：褐色，軟，鏡檢無異常，大便隱血陽性，肝功及血生化等檢查正常，胸部X線片、心電圖正常，13C呼氣試驗陽性，入院后第2天行無痛胃鏡檢查，鏡下見胃竇小彎側(cè)有一大小約2.0 cm× 2.5 cm潰瘍，潰周與周圍組織分界不清，底部有污濁苔，胃壁局部活動度差，幽門變形，十二指腸球部大彎側(cè)見一大小約0.4 cm×0.4 cm潰瘍，上覆白苔，周圍充血發(fā)紅。胃部潰瘍周圍活檢，病理診斷“中分化腺癌”，轉(zhuǎn)普外科行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查仍為“中分化腺癌”，術(shù)后給予泮托拉唑抑酸及其他支持治療，病情恢復(fù)良好，半月后出院，院外口服雷貝拉唑、果膠鉍等，抗幽門螺桿菌治療2周，術(shù)后1個月鋇餐檢查提示“殘胃炎”。

2 討 論

胃癌和十二指腸球部潰瘍是2種獨立疾病。我國是胃癌高發(fā)地區(qū)，文獻報道每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，與飲食、遺傳、幽門螺桿菌感染、性別及環(huán)境等多種因素相關(guān)[2]；十二指腸球部潰瘍多好發(fā)于年輕人，與年齡、胃蛋白酶、幽門螺桿菌感染、服用激素或非甾體類消炎藥等因素相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實胃癌多無酸，有酸則不易發(fā)生胃癌，而十二指腸球部潰瘍患者往往高胃酸，胃酸高可抑制胃內(nèi)亞硝酸鹽的形成，縮短胃排空時間，減少胃黏膜與致癌物的接觸時間，從而防止胃癌的發(fā)生，因此認為胃部潰瘍與十二指腸球部潰瘍并存時胃部潰瘍是良性潰瘍，并將胃及十二指腸同時存在的潰瘍病特稱為“復(fù)合潰瘍”，其臨床價值是強調(diào)潰瘍是良性潰瘍；而低胃酸的胃癌與高胃酸的十二指腸潰瘍球部潰瘍并存，臨床很少見[3]。本例胃部潰瘍在胃竇小彎側(cè)，是良性潰瘍的好發(fā)部位，但形態(tài)及活動度不像良性潰瘍，病理活檢證實為腺癌，是胃癌與十二指腸球部潰瘍并存，而非復(fù)合潰瘍。臨床上部分胃潰瘍不易與潰瘍型胃癌區(qū)分，目前診療指南建議活檢給予鑒別，對有疑問的胃潰瘍，對可疑部位應(yīng)用染色和放大技術(shù)進一步觀察，進行指示性活檢，能提高活檢的陽性率[4]。活檢要求在潰瘍病灶邊緣黏膜隆起的頂部或內(nèi)側(cè)黏膜活檢，要求多點活檢，活檢標本盡可能大[5]。本例患者如果不活檢，按“復(fù)合潰瘍是良性潰瘍”的慣性思維處理，必然引起誤診，延誤胃癌的診斷及治療，容易引起醫(yī)療糾紛，因此，胃鏡檢查時如果發(fā)現(xiàn)“復(fù)合潰瘍”，應(yīng)注意胃潰瘍的形態(tài)、質(zhì)地、底部情況、與周圍組織的關(guān)系以及活動度等情況，判斷是良性潰瘍還是潰瘍型癌，并常規(guī)取活檢，以防誤診發(fā)生。幽門螺桿菌感染尿素酶分解產(chǎn)氨，其產(chǎn)生的細胞毒素和空泡毒素，增加惡變風(fēng)險[6]，消化性潰瘍或胃癌患者都建議檢查幽門螺桿菌，并抗幽門螺桿菌治療[7]。因此，胃癌合并十二指腸潰瘍的患者，同樣需要檢查幽門螺桿菌，并進行滅菌治療。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：369-374.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見（2014年，長沙）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（7）：361-377.

[3]郝麗萍，賴潔瑩，劉青.十二指腸球部潰瘍伴發(fā)胃癌的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（31）：5618.

[4]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.胃癌規(guī)范化診療指南（試行）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，5（8）：56-63.

[5]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會病理學(xué)協(xié)作組.中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識（草案）[J].中華消化雜志，2014，34（9）：577-581.

[6]趙銀彪，陳平.十二指腸球部潰瘍合并胃癌48例臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45（5）：536-537.

[7]劉文忠，謝勇，成虹，等.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華消化雜志，2012，32（10）：655-661.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.075

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:1009-5519（2015）12-1926-02

2015-02-10）

鄧天偉（1968-），男，重慶萬州人，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作及消化系統(tǒng)腫瘤的研究；E-mail：dengtw1986@163.com。