鼻內窺鏡下上頜竇根治術療效觀察

郭童雷

摘要：目的：研究探討治療上頜竇病變較好的手術方法。方法：采用傳統的Caldwell-Luc手術進路與鼻內鏡手術聯合治療73例上頜竇病變；其中上頜竇息肉33例，單純上頜竇囊腫21例(上頜竇前壁囊腫9例，內壁囊腫7例，下壁囊腫2例，后外側壁囊腫3例)，霉菌病11例，內翻性乳頭狀瘤3例，出血性壞死性息肉5例。結果：73例經4-12個月的隨訪，治愈66例，好轉5例，無效2例，有效率97.26％，治愈率90.41％。結論：鼻內窺鏡下上頜竇根治術能較好地暴露上頜竇內的病變，徹底清除病變組織，盡可能保留竇內正常或僅是肥厚的粘膜，且能清除竇口周圍的阻塞因素，從而建立一個良好的生理性引流通道，減少了復發率。

關鍵詞：鼻內鏡手術；Caldwell-Luc手術；上頜竇病變

中圖分類號：R246.83文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0115-01

功能性鼻內窺鏡手術(FESS)以其科學的理論基礎和有效的臨床實踐治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病，因其能徹底清理鼻腔鼻竇炎性病變、改善通氣引流、提高療效，基本上取代了傳統的上頜竇根治術——柯一陸氏手術。但功能性鼻內窺鏡手術(FESS)并不能完全代替傳統的上頜竇根治術，對真菌性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎、鼻腔上頜竇內翻性乳頭狀瘤等疾病的治療，上頜竇根治術仍是重要的選擇術式。2003--2008年我科采用功能性鼻內窺鏡手術(FESS)和柯一陸氏手術聯合進路治療上頜竇病變73例，取得滿意的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組73例，男38例，女35例，年齡最小15歲，最大75歲，平均年齡41歲，病程0.5—3年；上頜竇息肉33例，單純上頜竇囊腫21例(上頜竇前壁囊腫9例，內壁囊腫7例，下壁囊腫2例，后外側壁囊腫3例)，霉菌病11例，內翻性乳頭狀瘤3例，出血性壞死性息肉5例。術前均行鼻竇水平位及冠狀位CT檢查，顯示上頜竇占位性病變，骨質無破壞。所有患者術后均行病理檢查確診。

1.2手術方法

患者取仰臥位，在強化麻醉下用1％地卡因棉片(含1‰腎上腺素，比例10：1)行鼻腔粘膜表面麻醉，3次。用1％利多卡因(含1‰腎上腺素)行同側尖牙窩及鼻丘粘膜浸潤麻醉，蝶腭神經節、眶下神經阻滯麻醉。

麻醉成功后采用美國產STORZ鼻內窺鏡及配套器械，處理上頜竇病變：①經口尖牙窩進路。在同側唇齦溝切開一個1～1.5cm切口，剝離黏骨膜，暴露尖牙窩，鑿開一個直徑5～7mm的圓行窗口，導入鼻內窺鏡，仔細觀察病變的方位，內側壁、下壁、后外側壁病變選擇30°鼻內窺鏡。退出鼻內窺鏡，應用篩竇鉗、刮匙或吸引頭進行咬刮、吸引，然后再插入鼻內窺鏡觀察，下鼻道開窗后放入水囊壓迫止血；②擴大上頜竇自然開口，或經尖牙窩及上頜竇自然開口雙進路。經鼻內窺鏡下清除竇口鼻道病變，去除部分病變中鼻甲，弧形切除鉤突，擴大上頜竇自然開口，鼻內窺鏡下觀察上頜竇內病變情況，若有嚴重病變，再從尖牙窩處打開直徑5～7cm窗口，從前壁窗口探入鼻竇鉗或刮匙，將上頜竇內病變清除，同時將上頜竇內病變粘膜刮除。

1.3術后治療

所有患者術后第1天拔出鼻腔填塞物，術后第3天拔出上頜竇內水囊，術后每日中鼻道清理，術后5～7天唇齦溝傷口拆線，術后第8天生理鹽水沖洗上頜竇(霉菌病感染者用大扶康沖洗上頜竇)。

2結果

本組73例術后隨訪4-12個月，內窺鏡檢查除2例上頜竇內翻性乳頭狀瘤復發，5例患者上頜竇自然開口粘連閉鎖，竇腔積膿、部分粘膜息肉樣變，其余病例癥狀減輕或消失；內窺鏡檢查上頜竇自然開口引流通常，竇腔內無膿性分泌物及新生物，粘膜上皮化；按海口慢性鼻竇炎鼻息肉療效評定標準，治愈66例，好轉5例，無效2例，有效率97.26％，治愈率90.41％。

3討論

上頜竇竇口高于竇底平面，竇腔的引流是通過纖毛運動從竇底和四壁向竇口處輸送，竇口是引流的通道，纖毛輸送功能是引流的條件。功能性鼻內窺鏡手術的原則是在盡量不損傷鼻腔及鼻竇解剖結構的基礎上，徹底清理不可逆的病變組織，改善通氣引流，恢復鼻腔鼻竇基本的生理功能，它對于竇口鼻道復合體病變及上頜竇自然開口附近竇腔內的病變、竇腔內可逆性病變效果較好，而對充滿上頜竇竇腔的良性不可逆性病變，特別是位于竇腔底部的病變常常難于徹底清理，易使病變復發。傳統的上頜竇根治術雖能徹底清理病變，但屬破壞性手術，不利于竇腔粘膜生理功能的恢復，并且下鼻道開窗口易閉鎖，引流作用不理想，療效不滿意。據Benninger等統計，下鼻道開窗后造口通暢率僅為48.0％，且手術創傷較大，術后恢復慢。上頜竇手術既要徹底清除病變，又要盡量保留正常粘膜。鼻內窺鏡下上頜竇根治術能較好地暴露上頜竇內的病變，徹底清除病變組織，盡可能保留竇內正常或僅是肥厚的粘膜，且能清除竇口周圍的阻塞因素，從而建立一個良好的生理性引流通道，也有利于術后上頜竇沖洗。該術式可彌補鼻內窺鏡處理上頜竇病變的局限性，兩者結合，可徹底清除病灶，降低術后復發率。總結手術經驗，第一種術式適用于單純上頜竇囊腫或合并粘膜肥厚樣變患者；第二種經尖牙窩雙進路術式適用于伴有竇口鼻道綜合征的上頜竇病變。

總之，鼻內窺鏡下上頜竇根治術治療上頜竇病變，具有以下優點：①鼻內窺鏡下定位準確，手術損傷較小，術后恢復快，有效地保留了鼻竇的骨質和粘膜組織，維護了正常的鼻竇生理功能，減少了術后并發癥的發生機會；②術后可經上頜竇自然開口或下鼻道鉆孔觀察上頜竇內情況，隨時可清除竇內殘余病變，上頜竇內的積血滲出物可及時排出，為防止復發提高治愈率提供了保障；③手術操作中出血少，術后反應較輕，患者痛苦少。

責任編輯陳涌濤