２例眼眶鼻竇顱內異物經鼻內窺鏡取出術的手術護理體會

張　鴻　劉彩萍　葉　蘭

摘要：顱內異物取出術以往常采取開顱方式，對病人創傷非常大，并易導致術后顱內感染，后果嚴重，經鼻內窺鏡取出術能以更小創傷取得更好的治療效果，對該術式的實際應用情況及護理中的心得體會作一介紹。關鍵詞：顱內異物；鼻內窺鏡；手術護理

中圖分類號：R651.1+5文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0166-02

異物從眼部穿過眼眶、鼻竇達到顱內形成散在性異物存留臨床少見，我院連續收治了2例這類病人，其臨床表現極為相似，異物均從左眼部進入鼻竇、顱底，如果采用開顱手術取出異物，對病人的創傷非常大，而且容易導致術后顱內感染。我院神經外科聯合耳鼻咽喉科、眼科采用經鼻內窺鏡下眼眶、鼻竇、顱內異物取出術，以最小創傷取得了最好治療效果，現將其手術護理介紹如下。

1病例資料

例1，男性，33歲，車禍外傷后異物(竹片)從左眼部穿入導致左顱、眼眶、鼻竇穿通傷，左側眼眶一顱底異物殘留，左視神經、動眼神經、外展神經損傷，左眼視力喪失。左上瞼創口處可見異物(竹片)末端。

2護理措施

2.1手術前訪視

手術前1日巡回護士和器械護士到病房探視病人，了解病人的病史和現狀，認真查閱病歷及相關的影像學資料，有針對性地撫慰病人由于意外事件而導致的焦慮心理，解除病人對于手術及預后的疑慮，使其在圍手術期能夠很好地配合醫務人員以最佳的心態積極配合手術治療。

2.2手術人員準備

由于該手術的過程及效果存在多變性和不可預測性，多科會診和手術前討論是手術成敗的一個重要環節。手術護士參加了神經外科組織耳鼻喉科、眼科進行的術前討論、領會手術方案和銜接步驟，準備手術中所需的各種儀器設備、器械、材料等。手術組通過會診協商，設想手術中可能出現的突發情況及應對措施。決定在做好開顱準備的情況下，嘗試經鼻內窺鏡取出穿透眼眶、鼻竇進入顱內的異物，這不僅避免了開顱對腦的損害，而且減輕了病人的痛苦，縮短了傷后的恢復時間，也減輕了病人的經濟負擔。

2.3手術器械的準備

由于手術區解剖關系復雜，部位較隱蔽，空間較狹小，視野小、暴露困難、操作不便，應配備各種角度史賽克鼻內窺鏡鏡頭、超聲吸引系統、監視系統、顯微器械、分離鉗、夾持鉗、雙極電凝、70℃～80℃的熱鹽水。

2.4巡回配合

手術前半小時將各種手術儀器調整至完善的工作狀態，將電腦顯示屏和內鏡放置在患者頭部右側前方，正確連接各種外接電線，調節電視鼻內鏡系統、超吸刀等并保持性能良好。病人進入手術室后應該核對病人，復核手術護理計劃，穩定病人的情緒并進行心理安慰，根據需要直接幫助病人。護士還要配合麻醉師建立靜脈通道，手術中密切觀察病情變化，并及時向手術醫生與麻醉師匯報；還要根據手術的進展，預先估計到需要，出現突發情況時要快速做出反應，及時添加手術臺上需要的物品。

2.5手術配合

患者取平臥位，上身抬高15～20cm，全麻氣管插管麻醉，控制性降壓，常規消毒鋪巾，洗手，護士手術前熟悉操作步驟，掌握各種器械、設備的性能和使用方法，及時調節鼻內窺鏡的清晰度。準備生理鹽水20mL+腎上腺素4mL棉片在左側鼻腔收斂。Stambeg入路，切開溝突，擴大左側上頜竇自然口，開放前組、后組篩竇，開放蝶竇篩板進入蝶竇，鼻內窺鏡下探查。

例1病人鼻腔異物較大，剪除中甲，探查見異物位于眼眶內側，篩竇及蝶竇區及顱內，順勢經鼻腔取出異物，清理水腫蝶竇粘膜，探查蝶竇后壁，頸A管壁完好，視N管仍有異物，徹底開放蝶竇前壁及視N管內側壁探見多片異物，由于腦脊液無明顯血性，判斷海綿竇及頸內A仍未累及，松動進入顱內的異物順后創面拔出，從視N管區及中顱窩底取出四片異物，探查中顱窩底未見異物后，取右側大腿闊筋膜及肌漿修補視N管區腦脊液漏，外壓止血紗布，膨脹海綿、明膠海綿及凡士林、碘仿等。手術過程順利，出血約100mL，共取出26片零碎異物，最長達6cm，寬約1cm，伴有泥土，手術時間約2.5h，術后送病人返ICU。

2.6術后治療

予抗感染及鞘內注射抗炎藥物，神經營養，改善腦微循環等處理，積極治療相關并發癥。

3討論

這2例患者有著極其相似的突發受傷經歷并導致相似的創傷，極具有偶然性。眶顱穿通傷異物存留的共同特點是異物貫通眼眶，通過骨性缺損或薄弱部位進人顱內。一般情況下異物刺入顱內，無論有無神經系統體征均應積極開顱，徹底清創，清除壞死腦組織，取出木質、骨片等異物，修補硬膜，以免引起繼發性感染和瘺管形成。鼻內窺鏡操作比較直觀，它不僅在耳鼻咽喉專科得到了很好的應用，歷年來在與神經外科、口腔外科、眼科等科室配合中也發揮了重要作用。內鏡手術是現代外科發展的方向，是多個專業完美的結合，高質量的手術配合對手術成功與否尤為重要。手術室護士應該做到：①必須熟悉手術步驟，掌握這一類手術儀器設備的性能、使用方法、保管和操作。了解手術部位的解剖結構，提前準備好各個手術進程中可能需要的器械，切實有效地配合手術盡量縮短手術時間；②鼻腔相對狹小，空間局限，異物的大小、位置、方向都影響異物的取出，各類人員要做好充分的手術前準備，包括手術前討論與會診、必要的影像檢查，手術儀器、設備及器械的準備等；③內鏡手術器械相對比較精密、貴重，要求參與手術的護士要進行相關理論的學習和技術培訓，人員相對固定，做到手術配合專科化；④保持充分的手術空間和手術視野。安寧平靜的氣氛是最基本的，它能使醫生專心，不受干擾地進行手術以確保手術的安全，這一點在多科、多專業醫生協同手術時極為重要；⑤本例中，手術室護士參與了相對短暫又極為重要的護理過程，完善的術前、術中、術后護理及手術組成員協調一致的工作，使病人的功能得到最大程度的恢復。

責任編輯陳涌濤