“醫(yī)改”走向市場(chǎng)，還是計(jì)劃？

張　猛

“當(dāng)前國家把”“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”作為全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要奮斗目標(biāo)之一，進(jìn)一步明確了公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，明確了今后衛(wèi)生改革發(fā)展的主要任務(wù)和政策措施。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的繁榮發(fā)展，相信未來我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將會(huì)更好地完善。

醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國計(jì)民生，關(guān)系到人民群眾的身體健康，是當(dāng)前社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)之一。30年來我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歷經(jīng)了從落后到近些年來的蓬勃發(fā)展，人民健康水平不斷提高。目前國家已基本建立起遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使越來越多的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來的益處。當(dāng)前國家把“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”作為全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要奮斗目標(biāo)之一，進(jìn)一步明確了公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，明確了今后衛(wèi)生改革發(fā)展的主要任務(wù)和政策措施。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的繁榮發(fā)展，相信未來我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將會(huì)更好地完善。

改革開放后我國的醫(yī)療體制逐步過渡到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步演化大體經(jīng)歷了三個(gè)階段：市場(chǎng)的出現(xiàn)(1979-1984年)、市場(chǎng)制度的出現(xiàn)(1985-1992年)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的出現(xiàn)(1993-1999年)，之后，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的格局逐步瓦解。各級(jí)財(cái)政之間的關(guān)系從“大鍋飯”變?yōu)椤胺衷畛燥垺保徽?cái)政與企業(yè)之間的關(guān)系從“軟預(yù)算約束”變?yōu)椤坝差A(yù)算約束”；在給農(nóng)民生產(chǎn)自由的同時(shí)，農(nóng)村實(shí)行的大包干解除了集體對(duì)個(gè)體的責(zé)任；勞動(dòng)用工制度的改革打破了城鎮(zhèn)職工的“鐵飯碗”。隨著農(nóng)村里的村莊和城鎮(zhèn)里的單位逐漸剝離社會(huì)職能，演變?yōu)榧兇獾慕?jīng)濟(jì)機(jī)構(gòu)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)逐漸演變?yōu)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)。

在農(nóng)村和城市改革與企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之后，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供的背景下形成了實(shí)施改革的兩個(gè)基本判斷：一是對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是政府無力承擔(dān)的重負(fù)；二是發(fā)展經(jīng)濟(jì)是中國發(fā)展的首要任務(wù)。這種理念使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)引致了這樣兩個(gè)后果：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是福利性事業(yè)，只有投入沒有產(chǎn)出，對(duì)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是包袱而不是動(dòng)力或經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。國家經(jīng)濟(jì)要發(fā)展，必須輕裝上陣、放下包袱；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)雖“不以營利為目的，但為了取得較好的醫(yī)療衛(wèi)生效益，它必須有牢固的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此必須講究經(jīng)濟(jì)效益”。

為配合改革開放的大局，20世紀(jì)80年代，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開始了打破“大鍋飯”的體制改革，目標(biāo)是為了解決全國人民看病難的問題。隨著改革開放的深入和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，到了90年代，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也進(jìn)入了一個(gè)新的階段：醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革成了改革的重點(diǎn)。產(chǎn)權(quán)改革的目標(biāo)是要建立以公辦醫(yī)院為主體，多種所有制醫(yī)院共存的醫(yī)療市場(chǎng)。隨著產(chǎn)權(quán)改革的深入，私營醫(yī)院、民營醫(yī)院開始大量涌現(xiàn)，原有的國營公立醫(yī)院也在堅(jiān)持國家控股的前提下積極實(shí)行市場(chǎng)化的運(yùn)作；與此同時(shí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的財(cái)政投入也持續(xù)減少，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院生存機(jī)制形成并迅速成為占主導(dǎo)地位的模式。從80年代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開始，到1999年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》出臺(tái)，再到2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想》的公布，中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場(chǎng)化程度越來越高，大體經(jīng)歷了三個(gè)階段。就這樣，醫(yī)療衛(wèi)生體制在一定程度上適應(yīng)了整個(gè)改革的大趨勢(shì)，逐步從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)走向了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。

醫(yī)療體制改革過程中主要存在的問題

醫(yī)療服務(wù)的公平性下降醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費(fèi)用不平衡。占全國人口2／3的農(nóng)村居民只擁有不到l／4的衛(wèi)生費(fèi)用，而占人口1／3的城鎮(zhèn)居民享有3／4以上的衛(wèi)生費(fèi)用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費(fèi)用的比例有逐年下降的趨勢(shì)。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費(fèi)用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的普及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3／4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)，在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候無法得到政府的扶助。

群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀(jì)90年代以來，我國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長和衛(wèi)生費(fèi)用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1989年到2001年，按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3％，而在同一時(shí)期，平均每一門診診療費(fèi)和日均住院費(fèi)則分別增長了96.5％和99.8％。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生投入的績效低下有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1％提高到143.0％。另據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24％，2003年超過5.4％。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。

衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)不合理，資源浪費(fèi)與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80％集中在城市，其中2／3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達(dá)到或超過發(fā)達(dá)國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對(duì)患者使用大型醫(yī)療設(shè)備，亂檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，加重了患者的負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，市縣以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻缺乏一些基本的醫(yī)療設(shè)備和條件。

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思路

我國政府在醫(yī)療行業(yè)引入市場(chǎng)化后的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論背道而馳，在市場(chǎng)發(fā)揮作用的競(jìng)爭區(qū)域出現(xiàn)壟斷行為，導(dǎo)致市場(chǎng)化不足；而在市場(chǎng)失效區(qū)卻嚴(yán)重責(zé)任缺失，導(dǎo)致市場(chǎng)化過度，這是我國醫(yī)療改革失敗的根源所在。因此，我國醫(yī)療體制改革的思路應(yīng)在政府主導(dǎo)的前提下，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。

以政府主導(dǎo)為前提是因?yàn)椋旱谝唬畱?yīng)將醫(yī)療衛(wèi)生改革放在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大背景下設(shè)計(jì)方案。醫(yī)療衛(wèi)生不僅僅要滿足人民需求，提高人民健康，它對(duì)社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展都有很重大的影響；第二，我國以往政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)以及其他國家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，由國家主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制在公平和效率的平衡上要比由市場(chǎng)主導(dǎo)的體制好：第三，醫(yī)療衛(wèi)生改革要考慮醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，由于信息不對(duì)稱、醫(yī)生誘導(dǎo)需求、壟斷等產(chǎn)生市場(chǎng)失靈，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制不能簡單地照搬其他行業(yè)的做法。

當(dāng)然，政府主導(dǎo)并不意味著忽視市場(chǎng)的作用，市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中具有重要的作用，當(dāng)前急需強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制的，一是公立醫(yī)院的管理。隨著整體經(jīng)濟(jì)環(huán)境的日益市場(chǎng)化，公立醫(yī)院應(yīng)該實(shí)行真正的公司化運(yùn)作，包括院長的任命制度、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)院成本管理等。二是醫(yī)生人力資源的流動(dòng)。建立醫(yī)務(wù)人員人力資源流動(dòng)的平臺(tái)，解決制約醫(yī)院發(fā)展的人事問題。三是醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)機(jī)制。目前我國最主要的醫(yī)療保險(xiǎn)方——政府社保部門沒能有效地利用市場(chǎng)激勵(lì)機(jī)制控制醫(yī)療費(fèi)用，并擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋面和參保人的受益。四是醫(yī)藥和醫(yī)療器材市場(chǎng)的競(jìng)爭和監(jiān)管。利用市場(chǎng)的競(jìng)爭機(jī)制和加強(qiáng)政府監(jiān)管控制醫(yī)藥和醫(yī)療器材的價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥和醫(yī)療器材的國產(chǎn)化是降低醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑。