病案填寫中常見問題及解決方法

郭慧波

隨著衛生改革的不斷深入以及新《醫療事故處理條例》的出臺，人們法律意識有所增強，醫療糾紛也有所上升，這給醫院管理提出了新的課題。病歷質量在醫療管理中的地位日漸突出，病歷質量的高低直接影響到醫院的醫療、教學、科研和醫院管理工作。在醫療實踐中，規范病歷書寫、提高病歷質量是防范醫療糾紛發生的重要舉措。本文列舉出病歷書寫中常見的缺陷，提出相應的防范措施。

1、病歷書寫中常見的問題

1.1首頁項目填寫不全。主要表現在病人的基本情況缺漏、醫師未簽名、部分手術操作未填寫，化療、放療、穿刺、清創縫合以及一些診療操作在首頁中未反映。

1.2主次診斷顛倒。醫生為追求治愈率，避重就輕，把不能治愈的主要疾病放在第二診斷上，或把某病的癥狀或次要診斷放在主要診斷上，如：主要診斷——腹水，次要診斷——肝癌。這顯然不符合國際疾病分類原則和標準。

1.3診斷問題。一是沒有使用合并診斷，如：主要診斷一Ⅱ型糖尿病。次要診斷一視網膜出血，應寫為一Ⅱ型糖尿病性視網膜出血。二是病理已確診，而出院診斷還是某某腫瘤的籠統診斷。三是損傷和中毒的外部原因沒有細分或診斷不完整。

1.4手術、搶救操作。手術、搶救過程描寫含糊，個別醫師沒有詳細地真實記載醫治過程，能簡就簡。危重搶救病人記錄中描述缺乏分析，或有搶救醫囑而沒有相應的搶救記錄。

1.5病歷和病程記錄及診療措施。病程記錄時間不連貫、記錄內容不準確、出現錯別字、漏字、語句不通或關鍵字的錯誤導致內容陳述不清。缺少反映病情變化和治療效果的有關記載與分析。重要情況沒追蹤，內容空洞：缺乏上級醫生查房記錄或查房記錄流于形式，沒有針對性的病情分析或治療計劃指導，鑒別診斷有關的醫技檢查和治療方案及原則不夠具體。

2、提高電子病歷質量的對策

2.1樹立法律觀念是保證病歷檔案質量的前提。醫院必須構建病歷檔案管理運作的法律框架，規范病歷檔案工作，科學管理。依法治檔，建立和完善醫院內部執法監督保障體系，把病歷檔案法制建設納入醫院依法治院工作程序中。病歷書寫質量不僅是對病人和醫院負責，也是對自己負責，更是對法律負責的具體體現。在病歷書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，堅持客觀、真實、準確地在法定期限內完成病歷書寫，才能保證病歷檔案的法律依據作用，避免引起書寫性醫療糾紛。

2.2搞好崗前培訓、加強責任心、強化質量意識，是提高病歷質量的基礎。病歷書寫多數由年資低的醫師或由見習、實習、進修醫師完成。因此，需安排有經驗的醫師結合實際對他們進行培訓，培訓的內容包括病歷書寫、職業道德規范、衛生法律法規、國際疾病分類原則等，只有這樣才能使新分配的見習醫生和進修、實習醫師能將所學知識縱橫聯系，理論與臨床相結合。培訓終末進行病歷書寫等的考核，合格者方可上崗。到臨床科后強制完成一定數額內容完整、書寫規范、標準的完整病歷，強化他們病歷書寫的能力。帶教老師應負責審核、批改、評價所帶學生的病歷檔案書寫質量。出現病歷缺陷與書寫者和帶教老師的業績、晉升和年終考核掛鉤。

2.3多媒體制作病歷檔案教材是提高病歷檔案質量的有效手段。隨著信息化的發展、網絡技術的不斷完善，電子病歷檔案已在我院展開和不斷完善之中。對文字信息、圖像、影像和聲音等多媒體組成的綜合信息已在醫療工作中普遍應用。我們可應用多媒體技術將《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、衛生法律法規和規范、優秀、典型的電子病歷檔案制作成崗位培訓教材，使其圖文并茂、生動形象，重點突出、層次分明。圖表、數字結合一目了然。多種信息的匯聚豐富多彩，聲音、視頻融合有聲有色，消除了過去課堂的平滑、枯燥。還可將多媒體制作的教材復制傳播或掛接在醫院的局域網上供使用、交流；還能根據個人、科室的工作時間靈活掌握學習。這是提高病歷檔案質量強有力的手段之一。

2.4建立病歷檔案各環節質量控制、監管、評價、反饋制度是保證病歷質量的關鍵。①醫療質量管理委員會和病案管理委員會，定期下臨床科室檢查病歷形成過程環節病歷的質量。能及時發現和糾正醫療運行中環節病歷存在的問題，把病案差錯缺陷消滅在萌芽中，最大限度地減少病歷缺陷的發生，確保醫療安全。②終末病歷歸檔后由醫院病案統計室的質控部門認真履行職責，對終末病歷分病案首頁、病歷記錄、病程記錄和其他四個方面，按《病歷書寫規范》和衛生法規進行全面質檢，對病歷中存在的缺陷，及時反饋科室進行補充和完善。嚴把入庫關，杜絕和預防丙級病歷的存在。③對優秀標準的病歷、缺陷病歷加上評議制作成電子版。進行多種形式的展出，供大家討論。④各環節病歷質量的檢查結果及時公布、反饋，并評選優劣給予適當的懲獎。

總之，病歷書寫必須及時、客觀、真實、完整、全面，同時要加強證據意識、法律意識，認真去完成病歷書寫，提高病歷書寫質量，杜絕缺陷病歷出現，防范醫療糾紛。